Penggandaan atkMAR

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
Alamat :Jln.Syahri Wahab BA Kel.Megang Sakti I Kec.Megang Sakti Kab.Musi Rawas Kode Pos 31657
Megang Sakti, Maret 2020

Nomor : 028/ /Keg/PKM.MS /2020 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Yth.Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Perihal : Permohonan Usulan Belanja Kabupaten Musi Rawas
Alat Tulis Kantor ( ATK ) di -
Bulan Maret 2020 Megang Sakti
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan di Puskesmas,

maka dengan ini kami selaku Bendahara Kegiatan penyediaan biaya operasional dan
pemeliharaanmengajukan Pengadaan Alat Tulis Kantor ( ATK ) Bulan Maret 2020
sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Satuan Keterangan
1. Kertas HVS 7 Rim
2. Map Ordner 9 Buah
3. Pena biasa 17 Buah
4., Isi Necis kecil 5 Buah
5. Isi Necis Besar 5 Buah
6. Buku Nota Besar 2 Buah
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima

kasih.
Bendahara Pengeluaran
Depi Emilia,AM.Keb
Nip.198612162009032003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/ /PKM.MS/2020 Kepada,
Lampiran : 1 (satu) Yth. Pimpinan Toko Murah Foto
Perihal : Permintaan Informasi Harga di -
Dan Penawaran Megang Sakti
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan Kesehatan

di Puskesmas diharapkan bantuan saudara untuk dapat meyampaikan info
harga dan pemasukan penawaran Alat Tulis Kantor ( ATK ) sebagai berikut:
No Nama Barang Volume Satuan Keterangan
1. Kertas HVS 7 Rim
2. Map Ordner 9 Buah
3. Pena biasa 17 Buah
4., Isi Necis kecil 5 Buah
5. Isi Necis Besar 5 Buah
6. Buku Nota Besar 2 Buah
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
KEPALA BLUD UPT PUSKESMASMEGANG SAKTI

KABUPATEN MUSI RAWAS
RUDI WINARNO, SKM

NIP.197006111994031004
Toko Kosmetik dan Alat Tulis Kantor
‘MURAH FOTO’
JL.Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kecamatan Megang Sakti
Nomor : / MF / III/2020 Kepada,

Perihal : PenyampaianInformasi Harga Yth. Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Dan Penawaran Kabupaten Musi Rawas
Di –
Megang Sakti
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas No:440/ /PKM.MS/2020Perihal : Permintaan Informasi Harga
dan Penawaran tanggal Maret 2020, bersama ini kami sampaikan informasi harga dan
penawaran barang sebagai berikut :
Jumlah
No Nama Barang Sat Vol Harga Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS 7 Rim Rp.60.000 Rp. 420.000
2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000
3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000
4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500
5 Isi Necis Besar 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000
6 Buku Nota Besar 2 Buah Rp. 12.200 Rp. 24.400
Jumlah Rp. 995.900,-

Terbilang : (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Demikianlah, kiranya Bapak dapat menerima dan menyetujui barang dan harga yang kami tawarkan
tersebut diatas. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Toko Murah Foto
............................
Pimpinan
DINAS KESEHATAN
MEMO PERSETUJUAN
Kepada : Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas
Dari : Bendahara Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan pemeliharaan
Tanggal : Maret 2020
Nomor : 440/ /JKN/2020
Perihal : Permintaan Uang Guna belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) BLUD UPT
Puskesmas Megang Sakti Triwulan I Bulan Maret 2020 Tahun Anggaran
2020
Bersama ini disampaikan kepada Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas, permintaan uang guna belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) untuk
BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti yaitu sebesar Rp. 995.900,- (Sembilan Ratus Sembilan
Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah ).
Demikian mohon persetujuan dan petunjuk Ibu lebih lanjut, Terima Kasih.
Bendahara Pengeluaran
Depi Emilia,AM.Keb
Nip.198612162009032003
DINAS KESEHATAN

Nomor :440/ /PKM.MS/2020 Kepada,
Lampiran : - Yth. Pimpinan Toko Murah Foto
Perihal : Order / Pesanan di –
Megang Sakti
Dengan ini diberitahukan kepada saudara Pimpinan TokoMurah Foto,

bahwa Puskesmas Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas Tri Wulan I Bulan
Maret 2020 Tahun Anggaran 2020, membutuhkan belanja Alat Tulis Kantor
( ATK ) Megang Sakti dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
(Rp)

Untuk itu, kami mengharapkan kiranya saudara dapat menyediakan
order/pesanan yang dimaksud. Pembayaran akan dilakukan setelah barang-barang
tersebut kami terima.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI

RUDI WINARNO, SKM

NIP.197006111994031004
BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI
Nomor : 028/ /PKM.MS/2020
Pada hari ini Tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh (2020)
1. Nama : Dora Hermansyah,Am.Keb
NIP : -
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Pada Puskesmas Megang Sakti
Kab. Mura
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners
NIP : 198206282008042001
Jabatan : Kasubag TU puskesmas Megang Sakti
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah menyerahkan barang habis pakai kepada (penggguna barang) pada Puskesmas
Megang Sakti tercantum dalam daftar di bawah ini dengan ketentuan sebagai berikut :
Jumlah
(Rp)

Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Megang Sakti, April 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama
Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners Dora Hermansyah,Am.Keb

NIP. 198206282008042001 NIP.-
MENGETAHUI
RUDI WINARNO, SKM

NIP. 197006111994031004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG

Nomor :BA/ /BPBHP/PKM.MS/2020
Pada hari ini tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 2020 ), berdasarkan Surat
Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas Nomor
:440/003/KPTS/PKM.MS/I/2020 tanggal 2 Januari 2020, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

NIP : 198206282008042001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Puskesmas Megang Sakti
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan
pembelianPenggandaan Bulan Maret 2020 dengan teliti terhadap barang yang diserahkan oleh
Rekanan TOKO Murah Foto berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 028/ /PKM.MS/2020 Tanggal
Maret 2020 dengan rincian barang sebagai berikut :
Jumlah
(Rp)

Hasil pemeriksaan kami bahwa :
a. Barang yang diterima telah sesuai dengan Surat Pesanan No : 028/ /PKM.MS/2020 Tanggal
Maret 2020 Baik jumlah, mutu, stesifikasi/kelengkapan.
b. Barang yang diterimat tidak sesuai karena : -
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang ini kami buat dalam rangkap 4 (empat) dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
REKANAN PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)

TOKO MURAH FOTO PUSKESMAS MEGANG SAKTI KAB. MUSI RAWAS
................................. Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

NIP. - NIP. 198206282008042001
MENGETAHUI
RUDI WINARNO, SKM

NIP. 197006111994031004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA/ /BASTB/2020
Pada hari ini tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh (2020), kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

NIP : 198206282008042001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dora Hermansyah,Am.Keb

NIP : -
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pada BLUD UPT Puskesmas Kabupaten
Musi Rawas sesuai dengan keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang
Sakti Kabupaten Musi Rawas Nomor : 004/KPTS/PKM.MS/2020 tanggal 2
Januari 2020
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telahmelakukanserahterimahasil kegiatanpenyediaan biaya operasional dan Telah melakukan serah terima

hasil kegiatan penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 028/
/PKM,MS/IV/2020 Tanggal Maret 2020 Berita Acara Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang Nomor :
/BPBHP/UM/2020 tanggal Maret 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:
“ PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang dengan
jenis dan kondisi baik sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 028/ /PKM. MS/III/2020 Tanggal Maret
2020
Demikian berita acara serah terima pengadaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP) PENYIMPAN DAN PENGURUS BARANG
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI KABUPATEN MURA BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
KABUPATEN MURA

NIP. 198206282008042001 NIP.-
MENGETAHUI
RUDI WINARNO, SKM

NIP. 197006111994031004
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : BA/ /BAST/2020
Tanggal :
Jumlah
(Rp)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP) PENYIMPAN DAN PENGURUS BARANG
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI KABUPATEN MURA BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
KABUPATEN MURA

NIP. 198206282008042001 NIP.-
MENGETAHUI
RUDI WINARNO, SKM

NIP. 197006111994031004
Toko Kosmetik dan Alat Tulis Kantor
‘MURAH FOTO’
JL.Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kecamatan Megang Sakti
Nomor : 02 /TF /2020 Kepada,

Perihal : Tagihan Biaya Penggandaan Yth.Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti
Kabupaten Musi Rawas
Di –
Megang Sakti
Dengan Hormat,
Sehubungn telah selesainya belanja Penggandaan pada Kegiatan Penyediaan Biaya
Operasional dan pemeliharaan pada BLUD UPT Puskesmas Kabupaten Musi Rawas,
dengan ini disampaikan tagihan sebesar Rp. 995.900,- (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima
Ribu Sembilan Ratus Rupiah ).Pembayaran dapat dilakukan secara tunai.
Demikianlah, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Toko Murah Foto
........................
Pimpinan
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : / PKM.MS / III/2020
Pada hari ini tanggal bulan Maret tahun DUA RIBU DUA PULUH (2020) kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : Rudi Winarno SKM / 197006111994031004
Jabatan : Kepala BLUD UPT PuskesmasMegang Sakti Kabupaten Musi Rawas dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama PuskesmasMegang Sakti Kabupaten Musi
Rawas berdasarkan Surat Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor :
841.1/466.a/BKPP/2016 Tanggal 30 Desember 2016 selaku Kepala BLUD
UPT .
Alamat : : Jln.Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kec. Megang Sakti Kab. Musi Rawas
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : Eni Kusrini

Jabatan : Pimpinan Toko Murah Foto
Alamat : Jln.Syahri Wahab BA Kel. Megang Sakti I Kec.Megang Sakti Kab. Musi Rawas
BerdasarkanBerita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : /BPBHP/PKM.MS/2020 tanggal

Maret 2020 dan Berita Acara SerahTerima Pengadaan Barang Nomor : BA/ /2020 tanggal Maret
2020dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Kegiatan : Pengadaan ATK
2. Nilai : Rp. 995.900,-
3. Pelaksana : TOKO Murah Foto
4. Berdasarkan Surat Pesanan : 028/ /PKMMS/III/2020 Tanggal Maret 2020
5. Kode Kegiatan :
Setelah melakukan pemeriksaan, maka kami berpendapat sebagai berikut :

1. Bahwa pekerjaan yang telah selesai dikerjakan adalah sebesar Rp. 995.900,-Dari seluruh volume
pekerjaan yang tercantum dalam Surat Pesanan, Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang dan
Berita Acara Serah Terima Pengadaan Barang
2. Bahwa berdasarkan Surat Pesanan Nomor :028/ /PKMMS/III/2020 Tanggal Maret 2020 kepada
PIHAK KEDUA yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100 %
3. Bahwa menurut Surat Pesanan Nomor :028/ /PKM MS/III/2020 Tanggal Maret 2020 kepada
PIHAK KEDUA dapat dilakukan pembayaran sekaligus yaitu sebesar 100 % x Rp. 995.900,-=Rp.
995.900,-
Terbilang: : (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PIMPINAN TOKO KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
MURAH FOTO KAB. MURA
............................... RUDI WINARNO, SKM

NIP. 197006111994031004
KWITANSI
Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2020
Kode Kegiatan :
Sudah Terima Dari : Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti Kab Musi Rawas
Tahun Anggaran 2020
Banyaknya uang : Rp. 995.900,-
Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Pengadaan ATK Bulan Maret 2020 KegiatanPenyediaan Biaya
Operasional dan Pemeliharaan Tahun Anggaran 2020
Terbilang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Muara Beliti, 2020

Yang Menerima Uang
Untuk dan atas nama penyedia
TOKO MURAH FOTO
..........................
Setuju dibayar Bendahara Keg Penyediaan Biaya

Kepala BLUD UPT Puskesmas Megang Sakti BendaharaPengeluaran
Kabupaten Musi Rawas
RUDI WINARNO, SKM DEPI EMILA,AM.Keb

NIP.197006111994031004 NIP.198612162009032003

Penggandaan atkMAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penggandaan atkMAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

Megang Sakti, Maret 2020

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan di Puskesmas,

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima

Megang Sakti, Maret 2020

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan Kesehatan

2. Map Ordner 9 Buah

3. Pena biasa 17 Buah

4., Isi Necis kecil 5 Buah

5. Isi Necis Besar 5 Buah

6. Buku Nota Besar 2 Buah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

KEPALA BLUD UPT PUSKESMASMEGANG SAKTI

RUDI WINARNO, SKM

Megang Sakti, Maret 2020

Nomor : / MF / III/2020 Kepada,

2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000

3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000

4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500

5 Isi Necis Besar 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000

6 Buku Nota Besar 2 Buah Rp. 12.200 Rp. 24.400

Jumlah Rp. 995.900,-

Megang Sakti, Maret 2020

Dengan ini diberitahukan kepada saudara Pimpinan TokoMurah Foto,

2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000

3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000

4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500

5 Isi Necis Besar 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000

6 Buku Nota Besar 2 Buah Rp. 12.000 Rp. 24.000

Jumlah Rp. 995.900,-

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI

RUDI WINARNO, SKM

2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000

3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000

4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500

5 Isi Necis Besar 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000

6 Buku Nota Besar 2 Buah Rp. 12.000 Rp. 24.000

Jumlah Rp. 995.900,-

Megang Sakti, April 2020

Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners Dora Hermansyah,Am.Keb

RUDI WINARNO, SKM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG

Nama : Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000

3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000

4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500

5 Isi Necis Besar 5 Buah Rp. 10.000 Rp. 50.000

6 Buku Nota Besar 2 Buah Rp. 12.000 Rp. 24.000

Jumlah Rp. 995.900,-

REKANAN PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)

................................. Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

RUDI WINARNO, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners

2. Nama : Dora Hermansyah,Am.Keb

Telahmelakukanserahterimahasil kegiatanpenyediaan biaya operasional dan Telah melakukan serah terima

Megang Sakti, Maret 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ns.Nova Heroine,S.Kep.Ners Dora Hermansyah,Am.Keb

RUDI WINARNO, SKM

2 Map Ordner 9 Buah Rp. 42.000 Rp. 378.000

3 Pena biasa 17 Buah Rp. 5.000 Rp. 85.000

4 Isi Necis kecil 5 Buah Rp. 7.700 Rp. 38.500