` Kode Rekening : No : /Bend/2021

Tahun : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala UPT Puskesmas / Penanggung Jawab Pelaksana Program PPJKM
Puskesmas Jarai Tahun 2021

Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Pembelian Alat Tulis Kantor (ATK) Bulan April 2021 Puskesmas Jarai
Kab. Lahat, Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 890.000,-

Lunas dibayar
Tanggal…………
Mengetahui/Menyetujui Lahat, April 2021
KepalaUPTD Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Nurul Fadhillah,Amd.gz Febri

NIP.198105112010012003 NIP. 19980423202012003 Direktur/Pengelola
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAI
Jalan Ade Irma SuryaniNasutionJaraiTelp (0730) 623377 PasarJaraiSumsel 31591

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2021

Jarai, April 2021

KepadaYth.
Toko Central
di –
Jarai
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan PPJKM dan Pemeliharaan Puskesmas Jarai, diminta agar Saudara dapat
menyampaikan daftar harga Alat Tulis Kantor (ATK) kepada kami seperti yang tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Materai 10000 6 Buah

2 Buku double polio 3 Buah
3 Pena 2 Kotak
4 Pensil 1 Kotak
5 Kertas HVS 70 gr 3 Rim
6 Map Plastik 6 Buah
7 Binder Clip 2 Kotak
8 Pembolong kertas 2 Buah
9 Catridge Canon Hitam 1 Buah
10 Tinta Cannon Hitam 2 Botol

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Nurul Fadhillah,Amd.GZ
NIP.19980423202012003
 SURAT BALASAN

Jarai, April 2021

KepadaYth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar Harga Alat Tulis Kantor (ATK)

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2021 tanggal April 2021, maka kami
sampaikan daftar harga Alat Tulis Kantor (ATK) untuk kegiatan PPJKM dan pemeliharaan
puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah

Banyaknya Nama Barang (Rp) (Rp)
1 Materai 10000 10.000 50.000
2 Buku double polio 20.000 40.000
1 Pena 15.000 15.000
1 Pensil 18.000 18.000
3 Kertas HVS 70 gr 65.000 195.000
6 Map Plastik 7.000 42.000
2 Binder Clip 20.000 40.000
2 Pembolong kertas 20.000 40.000
1 Catridge Canon Hitam 250.000 250.000
2 Tinta Cannon Hitam 100.000 200.000
Jumlah 890.000,-

Hormat Kami
Toko Central

Febri
Direktur/Pengelola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari iniTanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Juslaini, Amd.Kep

NIP : 197411252006042012
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Jarai
Dari Toko Central dengan daftar sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Materai 10000 1 Buah

2 Buku double polio 2 Buah
3 Pena 1 Kotak
4 Pensil 1 Kotak
5 Kertas HVS 70 gr 3 Rim
6 Map Plastik 6 Buah
7 Binder Clip 2 Kotak
8 Pembolong kertas 2 Buah
9 Catridge Canon Hitam 1 Buah
10 Tinta Cannon Hitam 2 Botol

Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Febri Juslaini,Am.Kep
Toko Central NIP. 197411252006042012

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasJarai

dr. IcahParamitri,M.Kes
NIP.198105112010012003