PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jln. Kesehatan Kode Pos 79453
Call Center 08115674441
e-mail.pkm.galing@gmail.com

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 073.C Tahun 2019

Lampir
: ----
an
Perihal : Pesanan Barang

Kepada,

Yth. Toko Solider Shop

di
Galing

Melalui surat ini kami sampaikan Pesanan Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rapat Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial
Rapat Bulanan Puskesmas Galing, sesuai dengan Surat Pesanan Nomor 073.c , tanggal 30 Januari 2019, Program DAK Non
Fisik Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Tahun 2019, dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1 Kertas HVS 1 Rim

2 Pen Standart 50 Buah
3 Amplop 1 Kotak
4 isi staples 1 Buah
5 Staples 1 Buah
6 Map Plastik 50 Buah
7 Noot Book 50 Buah

Demikian surat pesanan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Galing 30 Januari 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. GDE ANDI DWIPANTARA T P

NIP. 19880305 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jln. Kesehatan Kode Pos 79453
Call Center 08115674441
e-mail. Pkm.galing@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 076.C Tahun 2019
Sera
Pada
h hari ini kamis Tanggal Tiga Puluh satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami masing - masing :
Teri
ma1 Nama : Samsurizal
Bar Pekerjaan : Wiraswasta
ang
Alamat : Galing ( Pihak I )

2. Nama : Sartawik
NIP : 19690810 199203 1 012
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II d ( Pihak II )
Alamat : Puskemas Galing

Telah diserah terimakan dari Pihak I kepada Pihak II berupa Alat Tulis(ATK) Rapat Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial
Rapat Bulanan Puskesmas,Program DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan Kesehatan ( BOK ) Tahun 2019,sesuai
dengan Surat Pesanan Barang Nomor :
073.C Tahun 2019 tanggal 30 Januari 2019 dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Kertas HVS 1 Rim Rp 58,000 Rp 58,000

2 Pen Standart 50 Buah Rp 2,500 Rp 125,000
3 Amplop 1 Kotak Rp 30,500 Rp 30,500
4 isi staples 1 Buah Rp 8,500 Rp 8,500
5 Staples 1 Buah Rp 30,000 Rp 30,000
6 Map Plastik 50 Buah Rp 9,000 Rp 450,000
7 Noot Book 50 Buah Rp 5,000 Rp 250,000
JUMLAH Rp 952,000

Barang - barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( PIHAK I ) Penyimpan Barang Puskesmas
( PIHAK II)

SAMSURIZAL SARTAWIK
NIP. 19690810 199203 1 012

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA T P

NIP. 19880305 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jln. Kesehatan Kode Pos 79453
Call Center 08115674441
e-mail. Pkm.galing@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 076.C Tahun 2019
Sera
Pada
h hari ini kamis Tanggal Tiga Puluh satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami masing - masing :
Teri
ma1 Nama : Sartawik
Bar Pekerjaan : 19690810 199203 1 012
ang
Alamat : Pengatur TK I / II d ( Pihak I )
: Puskemas Galing
2. Nama : ANISA
NIP : 19810407 201001 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C ( Pihak II )
Alamat : Puskemas Galing

Telah diserah terimakan dari Pihak I kepada Pihak II berupa Alat Tulis(ATK) Rapat Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial
Rapat Bulanan Puskesmas,Program DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan Kesehatan ( BOK ) Tahun 2019,sesuai
dengan Surat Pesanan Barang Nomor :
073.C Tahun 2019 tanggal 21 Februari 2019 dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Kertas HVS 1 Rim Rp 58000 Rp 58000

2 Pen Standart 50 Buah Rp 2500 Rp 125000
3 Amplop 1 Kotak Rp 30500 Rp 30500
4 isi staples 1 Buah Rp 8500 Rp 8500
5 Staples 1 Buah Rp 30000 Rp 30000
6 Map Plastik 50 Buah Rp 9000 Rp 450000
7 Noot Book 50 Buah Rp 5000 Rp 250000
JUMLAH Rp 952,000

Barang - barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( PIHAK I ) Penyimpan Barang Puskesmas
( PIHAK II)

SARTAWIK ANISA
NIP. 19690810 199203 1 012 NIP. 19800407 201001 2 003

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Galing

dr. GDE ANDI DWIPANTARA T P

NIP. 19880305 201412 1 001
 Kode Rek : 1.02.10201.00.81.027.5.2.2.01.01.
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak :

Belajan Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rapat Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Rapat Lokmin Bulanan Puskesmas
Untuk Keperluan : Galing, Sesuai dengan Surat Pesanan Nomor 073.C Tahun 2020 Tanggal 23 Januari 2020, Dengan Daftar Perincian
Terlampir:

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 6,000.00

Harap jangan ada coretan
SAMSURIZAL

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

PONIDI, SKM.M.Kes JULIA, A.MD.KEB

NIP. 19731230 199603 1 002 NIP.19890728 201101 2 005
 Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.00.81.027.5.2.2.03.16
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Lima Ratus Dua Belas Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Transportasi dan Akomodasi dalam rangka kegiatan Pembekalan Kader POPM di Desa Teluk Pandan tanggal
November 2019, Desa Sagu tanggal November 2019, Desa Sijang, Desa Tri Tri Kembang tanggal November 2019, an
Musmulyadi, A.Md.Kep dkk / Nip. 19700718 199102 1 002, sesuai dengan surat tugas Nomor /Tahun 2019, dengan
rincian sbb:

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 512,000.00

Harap jangan ada coretan MUSMULYADI, A.Md.Kep
19700718 199102 1 002

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

PONIDI, SKM.M.Kes SAMSUL HADI, A.Md kep

NIP. 19731230 199603 1 002 NIP.19801104 200502 1 003
 TOKO SOLIDER SHOP
Jl. Tanjung Pura Kec. Galing

Nomor : - Galing, 4 Februari 2019

Perihal : Tagihan Barang
Kepada
Yth Kassubag Umum dan Kepegawaian
di
Galing

Membalas Surat Saudara perihal Surat Pesanan barang tanggal 30 Januari 2019

Kegiatan : Belanja Barang dan Jasa Pada Puskesmas (BLUD)

Tanggal : 2 Februari 2019
Program : Pengadaan, Pemeliharaan, Operasional dan Pembinaan Puskesmas

Maka bersama ini kami menyampaikan Tagihan senilai Rp 952,000.00

###

No. Uraian Volume Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 Kertas HVS 1 Rim 58,000 58,000.00

2 Buah 125,000.00
Pen Standart 50 2,500
3 Amplop 1 Kotak 30,500 30,500.00

4 Buah 8,500.00
isi staples 1 8,500
5 Staples 1 Buah 30,000 30,000.00

6 Buah 450,000.00
Map Plastik 50 9,000
7 Noot Book 50 Buah 5,000 250,000.00

8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

9 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

11 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

13 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
14 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Jumlah #REF!

Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

SAMSURIZAL