PUSKESMAS BATANG 2 Fix 2003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG - BATANG
Jl.Cemara Udang No. 3 Batang-Batang Telp. 0328 – 511269
Email : puskesmasbatang2@gmail.com
SUMENEP KodePos : 69473
HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Paket Pekerjaan : diisi sesuai penamaan paket di RUP
No Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan PPN Total

1 Cellpack Box 6 Rp. 2,360,000 Rp. 236,000 Rp. 15,576,000
2 Stromatolyser Botol 6 Rp. 1,560,000 Rp. 156,000 Rp. 10,296,000
3 Cell clean Botol 3 Rp. 1.550.000 Rp. 155.000 Rp. 4.650,000
4 Eightcheck Kit 1 Rp. 1.225.500 Rp. 122.550 Rp. 1,348,050
5 Thermal paper Rol 20 Rp. 20.000 Rp. 2.000 Rp. 440,000
6 widal AO,BO,H,O Set 2 Rp. 428.000 Rp. 42.800 Rp. 941,600
7 golongan darah Set 2 Rp. 396.000 Rp. 39.600 Rp. 871,200
8 HBsAb stik box 1 Rp. 250.000 Rp. 25.000 Rp. 275,000
9 HBsAg box 5 Rp. 290.000 Rp. 29.000 Rp. 1.450,000
10 Dengue NS1 box 1 Rp. 1.375.000 Rp. 137.500 Rp. 1,512,500
11 Test kehamilan box 1 Rp. 98.000 Rp. 9.800 Rp. 107,800
12 Tabung K3 EDTA box 10 Rp. 165.000 Rp. 16.500 Rp. 1,815,000
13 Red tube box 25 Rp. 165.000 Rp. 16.500 Rp. 4,537,500
14 Yellow tip box 1 Rp. 106.000 Rp. 10.600 Rp. 116,600
15 Blue tip box 1 Rp. 115.000 Rp. 11.500 Rp. 126,500
TOTAL Rp. 44,063,750

Tanggal 30 Juni 2021

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
PUSKESMAS BATANG-BATANG
HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN

1 Oil imersi Botol 1 Rp. 465,000 Rp. 46,500 Rp. 511,500
TOTAL Rp. 511,500



Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN

1 Spiritus Botol 1 Rp. 45.000 Rp. 4.500 Rp. 49,500
2 Bayclin Botol 2 Rp. 15.000 Rp. 1.500 Rp. 33,000
3 Tissue Lensa Pack 5 Rp. 27.000 Rp. 2.700 Rp. 148,500
TOTAL Rp. 231,000



Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Paket Pekerjaan : diisi sesuai dengan penamaan paket di RUP
No Uraian Barang Satuan Volume

1 Cellpack Box 6
2 Stromatolyser Botol 6
3 Cell clean Botol 2
4 Eightcheck Kit 1
5 Thermal paper Rol 20
6 widal AO,BO,H,O Set 2
7 golongan darah Set 2
8 HBsAb stik box 1
9 HBsAg box 3
10 Dengue NS1 box 1
11 Test kehamilan box 1
12 Tabung K3 EDTA box 10
13 Red tube box 25
14 Yellow tip box 1
15 Blue tip box 1


Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN
SPESIFIKASI TEKNIS

1 Oil imersi Botol 1


Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN
SPESIFIKASI TEKNIS

1 Spiritus Botol 1
2 Bayclin Botol 2
3 Tissue Lensa Pack 5


Nip. 19670609 198803 1 011
Harga
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Merk Satuan Satuan Total
Ukuran
1 Benecheck Gluko strip 25 Benecheck Box 163,000 Rp 4,075,000
2 Benecheck Kolest strip 40 Benecheck Box 253,000 Rp 10,120,000
3 Benecheck Uric strip 25 Benecheck Box 153,000 Rp 3,825,000

TOTAL Rp 18,020,000
Harga
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Merk Satuan Satuan Total
Greiner
1 Reagen Glukosa + standart 1 Kit 273,047 Rp 273,047
Reagen Trigliserida +
Greiner
2 standart 1 Kit 1,158,935 Rp 1,158,935
Reagen Asam Urat +
Greiner
4 standart 1 Kit 414,628 Rp 414,628
Greiner
5 Reagen Kreatinin 1 Kit 177,986 Rp 177,986
Greiner
6 Reagen Urea 1 Kit 269,002 Rp 269,002
Greiner
7 Reagen AST/GOT 1 Kit 310,212 Rp 310,212
Greiner
8 Regen ALT/GPT 1 Kit 310,465 Rp 310,465
TOTAL Rp 2,914,275
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor : .....................................................................
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Kesehatan Habis Pakai Pelayanan Kesehatan BPJS
Puskesmas Batang-batang Paket ……
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hudi Kuswoyo, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Puskesmas Batang-Batang
Alamat : Jl.Cemara Udang No. 3 Batang-Batang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
, bersama ini memerintahkan :
Nama : PT. MIMI ANUGRAH JAYA
Alamat : JL.KEMBANG KUNING KULON BESAR NO.21 SURABAYA
yang dalam hal ini diwakili oleh : JANI HERMAWATI

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
HARGA
NO URAIAN VOLUME PPN JUMLAH
SATUAN
1 Cellpack 6 Rp. 2,360,000 Rp. 236,000 Rp. 15,576,000
2 Stromatolyser 6 Rp. 1,560,000 Rp. 156,000 Rp. 10,296,000
3 Cell clean 3 Rp. 1.550.000 Rp. 155.000 Rp. 4.650,000
4 Eightcheck 1 Rp. 1.225.500 Rp. 122.550 Rp. 1,348,050
5 Thermal paper 20 Rp. 20.000 Rp. 2.000 Rp. 440,000
6 widal AO,BO,H,O 2 Rp. 428.000 Rp. 42.800 Rp. 941,600
7 golongan darah 2 Rp. 396.000 Rp. 39.600 Rp. 871,200
8 HBsAb stik 1 Rp. 250.000 Rp. 25.000 Rp. 275,000
9 HBsAg 5 Rp. 290.000 Rp. 29.000 Rp. 1.450,000
10 Dengue NS1 1 Rp. 1.375.000 Rp. 137.500 Rp. 1,512,500
11 Test kehamilan 1 Rp. 98.000 Rp. 9.800 Rp. 107,800
12 Tabung K3 EDTA 10 Rp. 165.000 Rp. 16.500 Rp. 1,815,000
13 Red tube 25 Rp. 165.000 Rp. 16.500 Rp. 4,537,500
14 Yellow tip 1 Rp. 106.000 Rp. 10.600 Rp. 116,600
15 Blue tip 1 Rp. 115.000 Rp. 11.500 Rp. 126,500
Rp. 44,063,750
TOTAL
Terbilang : Empat puluh empat juta enam puluh tiga ribu tujuh ratus lima puluh rupiah
( Harga sudah termasuk pajak dan biaya kirim )
2. Waktu penyelesaian : selama 60 ( enam puluh ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
30 Agustus 2021
3. Alamat pengiriman barang : Dinas Kesehatan Kab.Sumenep,Jl.Dr.Cipto No. 33 Sumenep
4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari harga bagian kontrak yang tercantum dalam kontrak/ SPK
(tidak termasuk PPN).
Sumenep, 30 Juni 2021

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui:
PUSKESMAS BATANG-BATANG Untuk dan atas nama
PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK PT. MIMI ANUGRAH JAYA
HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns JANI HERMAWATI

Nip. 19670609 198803 1 011
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor : ........................................................................

Jabatan : Kepala Puskesmas Batang-batang
Nama : Direktur PT. KARYA PUTRA ANDALAN
Alamat : JL.RAYA I GUSTI NGURAH RAI KAV.A1 NO. 11 LT.1 RUKO PURI MAS SURABAYA
yang dalam hal ini diwakili oleh : AHMAD MUHTAROM

1. Rincian Barang:
HARGA
SATUAN
1 Oil imersi 1 Rp. 465,000 Rp. 46,500 Rp. 511,500
Rp. 511,500
TOTAL
Terbilang : Lima ratus sebelas ribu lima ratus rupiah

30 Agustus 2021
Sumenep, …… Juni 2021

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK PT. KARYA PUTRA ANDALAN

Nip. 19670609 198803 1 011 AHMAD MUHTAROM
Direktur
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor : ........................................................................

Jabatan : Kepala Puskesmas Batang-batang
Nama : PT.WAHANA RIZKY GUMILANG
Alamat : Jl.Residen Sudirman no.56 Surabaya
yang dalam hal ini diwakili oleh : NANA FITRAYANTI,BA

1. Rincian Barang:
HARGA
SATUAN
1 Spiritus 1 Rp. 45.000 Rp. 4.500 Rp. 49,500
2 Bayclin 2 Rp. 15.000 Rp. 1.500 Rp. 33,000
3 Tissue Lensa 5 Rp. 27.000 Rp. 2.700 Rp. 148,500
Rp. 231,000
TOTAL
Terbilang : Dua ratus tiga puluh satu ribu rupiah

30 Agustus 2021
Sumenep, 30 Juni 2021

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK PT.WAHANA RIZKY GUMILANG

Nip. 19670609 198803 1 011 NANA FITRAYANTI,BA

PUSKESMAS BATANG 2 Fix 2003

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS BATANG 2 Fix 2003

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

No Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan PPN Total

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

No Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan PPN Total

TOTAL Rp. 511,500

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

No Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan PPN Total

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Paket Pekerjaan : diisi sesuai dengan penamaan paket di RUP

No Uraian Barang Satuan Volume

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Paket Pekerjaan : diisi sesuai dengan penamaan paket di RUP

No Uraian Barang Satuan Volume

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Paket Pekerjaan : diisi sesuai dengan penamaan paket di RUP

No Uraian Barang Satuan Volume

Tanggal 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

1 Benecheck Gluko strip 25 Benecheck Box 163,000 Rp 4,075,000

2 Benecheck Kolest strip 40 Benecheck Box 253,000 Rp 10,120,000

3 Benecheck Uric strip 25 Benecheck Box 153,000 Rp 3,825,000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

yang dalam hal ini diwakili oleh : JANI HERMAWATI

Sumenep, 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns JANI HERMAWATI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

yang dalam hal ini diwakili oleh : AHMAD MUHTAROM

Terbilang : Lima ratus sebelas ribu lima ratus rupiah

Sumenep, …… Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Yang bertanda tangan di bawah ini :

yang dalam hal ini diwakili oleh : NANA FITRAYANTI,BA

Terbilang : Dua ratus tiga puluh satu ribu rupiah

Sumenep, 30 Juni 2021

HUDI KUSWOYO, S.Kep.Ns

Anda mungkin juga menyukai