Format Pembelian Langsung Dibawah 10juta - ATK

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD. PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jalan Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat Kecamatan Ketapang
SAMPANG
KEGIATAN : Belanja Alat Tulis Kantor

PEKERJAAN : Pengadaan Alat Tulis Kantor
LOKASI : UPTD. Puskesmas Bunten Barat
SURAT PESANAN
(SP )
NOMOR : 032/I-PL/SP/434.203.200.21/2023
TANGGAL : 01 Maret 2023
NILAI SP : Rp. 7.699.500,-
SUMBER DANA : BLUD
TAHUN ANGGARAN : 2023
PENYEDIA :
Toko Dhiya Colour

Jalan Semeru No. 29 Sampang
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id
NOTA DINAS
Kepada : Pejabat Pengadaan

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD. Puskesmas Bunten Barat
Tanggal : 1 Maret 2023
Nomor : 032/I-PL/ND/434.203.200.21/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permintaan Pengadaan Langsung
Berdasarkan DPA Kegiatan Belanja Alat Tulis Kantor Tahun Anggaran 2023
terdapat paket Pengadaan Alat Tulis Kantor. Guna mendukung pelaksanaan kegiatan agar
dilaksanakan pembelian langsung barang/jasa dengan spesifikasi teknis sebagaimana terlampir.
Sesuai rencana pelaksanaan kegiatan, barang/jasa dimaksud harus sudah tersedia
pada tanggal 6 Maret 2023 di UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Sampang, 1 Maret 2023
PPKom
dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010
SPESIFIKASI TEKNIS
NO NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

1 2 3 4
1 Ball Point, Joyko Gel Pen JK-100 5 Pack
2 Binder Clips, Kenko 107 3 Pack
6 Buku Tulis, Sinar Dunia 38 Lembar 5 Pack
7 Correction, Kenko 3 Pack
8 Kertas F4 70 Gr 65 Rim
10 Kertas A4 80 Gr 5 Rim
11 Ordner, Teka Folio 10 Buah
12 Paper Clips, No.5 3 Pack
14 Continous form 3 Box
15 Porforator 2 Buah
16 Sign Pen, Boxy UB 106 Biru 2 Pack
17 Snelhechter Map Spesifikasi : Kertas 5 Pack
18 Snelhechter Map Spesifikasi : Plastik 5 Pack
19 Stop Map, Diamond 3 Pack
PPKom
dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No Jenis Dan SpesifikasiBarang Volume Satuan Harga Jumlah Harga

1 2 3 4 5 6
1 Ball Point, Joyko Gel Pen JK-100 5 Pack 22.500 112.500
2 Binder Clips, Kenko 107 3 Pack 60.750 182.250
6 Buku Tulis, Sinar Dunia 38 lbr 5 Pack 39.375 196.875
7 Correction, Kenko 3 Pack 40.500 121.500
8 Kertas F4 70 Gr 65 Rim 59.625 3.875.625
9 Kertas F4 80 Gr 5 Rim 72.000 360.000
10 Kertas A4 80 Gr 5 Rim 59.625 298.125
11 Ordner, Teka Folio 10 Buah 23.625 236.250
12 Paper Clips, No.5 3 Pack 61.875 185.625
14 Continous form 3 Box 256.500 769.500
15 Porforator 2 Buah 82.125 164.250
16 Sign Pen, Boxy UB 106 Biru 2 Pack 90.000 180.000
17 Snelhechter Map : Kertas 5 Pack 33.750 168.750
18 Snelhechter Map : Plastik 5 Pack 39.375 196.875
19 Stop Map, Diamond 3 Pack 33.750 101.250
Jumlah
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu 7.699.500
Lima Ratus Rupiah
PPKom
dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : I-PL/PPBJ/434.203.200.21/2023 Kepada
Sifat : Penting/Segera Yth Toko Dhiya Colour
.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas di-
Perihal : Pesanan Barang Jalan Semeru No. 29
SAMPANG
Sehubungan dengan Pembelian Langsung paket Pengadaan

(paket), diminta kepada Saudara untuk :
a. Melayani pembelian langsung barang dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Spesifikasi, Volume dan Harga sebagaimana terlampir;
- Waktu pengiriman barang pada hari Senin tanggal 6 Maret 2023
- Tempat pengiriman barang di UPTD. Puskesmas Bunten Barat
b. Pembayaran dilaksanakan setelah barang sampai di tempat
pengiriman dan telah diperiksa kebenarannya oleh Pejabat Pembuat
Komitmen.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Pejabat Pengadaan
MOHAMMAD ADI, SH.

NIP. 19820625 200501 1 002
TAHUN ANGGARAN 2023
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Volum Jumlah
No Jenis Dan SpesifikasiBarang Satuan Harga
e Harga
1 2 3 4 5 6
1 Ball Point, Joyko Gel Pen JK-100 5 Pack 22.500 112.500
6 Buku Tulis, Sinar Dunia 38 lbr 5 Pack 39.375 196.875
7 Correction, Kenko 3 Pack 40.500 121.500
8 Kertas F4 70 Gr 65 Rim 59.625 3.875.625
9 Kertas F4 80 Gr 5 Rim 72.000 360.000
10 Kertas A4 80 Gr 5 Rim 59.625 298.125
11 Ordner, Teka Folio 10 Buah 23.625 236.250
14 Continous form 3 Box 256.500 769.500
15 Porforator 2 Buah 82.125 164.250
16 Sign Pen, Boxy UB 106 Biru 2 Pack 90.000 180.000
17 Snelhechter Map : Kertas 5 Pack 33.750 168.750
18 Snelhechter Map : Plastik 5 Pack 39.375 196.875
19 Stop Map, Diamond 3 Pack 33.750 101.250
Jumlah
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Sembilan 7.699.500
Ribu Lima Ratus Rupiah
Pejabat Pengadaan
MOHAMMAD ADI, SH.

NIP. 19820625 200501 1 002
TAHUN ANGGARAN 2023
SPESIFIKASI TEKNIS
NO NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

1 2 3 4
1 Ball Point, Joyko Gel Pen JK-100 5 Pack
6 Buku Tulis, Sinar Dunia 38 Lembar 5 Pack
7 Correction, Kenko 3 Pack
10 Kertas A4 80 Gr 5 Rim
11 Ordner, Teka Folio 10 Buah
14 Continous form 3 Box
15 Porforator 2 Buah
16 Sign Pen, Boxy UB 106 Biru 2 Pack
17 Snelhechter Map Spesifikasi : Kertas 5 Pack
18 Snelhechter Map Spesifikasi : Plastik 5 Pack
19 Stop Map, Diamond 3 Pack
Pejabat Pengadaan
MOHAMMAD ADI, SH.

NIP. 19820625 200501 1 002
Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor
Lokasi : UPTD. Puskesmas Bunten Barat
Sumber dana : BLUD
Nilai SP : Rp. 7.699.500,-
Tahun Anggaran : 2023
PELAKSANA
Toko Dhiya Colour

Jalan Semeru No. 29 Sampang
KEGIATAN : BERITA ACARA

Belanja Alat Tulis Kantor PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
SUB. KEGIATAN :
PEKERJAAN : NOMOR : 032/I-PL/BAP/434.203.200.21/2023

Pengadaan Alat Tulis Kantor TANGGAL : 06 Maret 2023
LOKASI : UPTD. Puskesmas Bunten Barat LAMPIRAN :-
Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh tiga, telah diadakan pemeriksaaan
pada pekerjaan pengadaan Alat Tulis Kantor sesuai Surat Pesanan Nomor :
032/I-PL/SP/434.203.200.21/2023 Tanggal 01 Maret 2023 dan setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/penguji cobaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), dengan ini
menyatakan sebagai berikut :
1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba adalah berupa :
NO NAMA BARANG MERK SPESIFIKASI JUMLAH KET
1 Ball Point Joyko JK-100 5 Pack
2 Binder Clips Kenko 107 3 Pack
6 Buku Tulis Sinar Dunia 38 Lbr 5 Pack
7 Correction Kenko 3 Pack
8 Kertas F4 Bola Dunia 70 Gr 65 Rim
9 Kertas F4 Sinar Dunia 80 Gr 5 Rim
10 Kertas A4 Sinar Dunia 80 Gr 5 Rim
11 Ordner Teka Folio 10 Buah
12 Paper Clips Kenko No. 5 3 Pack
13 Paper Clips Kenko No. 1 3 Pack
14 Continous form Paperline 2 ply ncr 3 Box
15 Porforator Kenko 2 Buah
16 Sign Pen Boxy UB 106 Biru 2 Pack
17 Snelhechter Map Kertas 5 Pack
18 Snelhechter Map Plastik 5 Pack
19 Stop Map Diamond 3 Pack
2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta
dapat dioperasikan dengan sebagaimana mestinya dengan disertai kelengkapan-kelengkapannya.
3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima barang atas
pekerjaan tersebut.
4. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada ketentuan dalam
SP/Kontrak dan/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang tersebut (misal : service gratis dalam
jangka waktu tertentu, ganti sparepart gratis dalam jangka waktu tertentu, dll)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TOKO DHIYA COLOUR
FIRMAN YUNAS AMRULLAH dr. AZHI IMA AWUFI

PEMILIK NIP. 19890411 201903 2 010
KEGIATAN : BERITA ACARA

Belanja Alat Tulis Kantor SERAH TERIMA PEKERJAAN
SUB. KEGIATAN :
PEKERJAAN : NOMOR : 032/I-PL/BAST/434.203.200.21/2023

Pengadaan Alat Tulis Kantor TANGGAL : 06 Maret 2023
LOKASI : LAMPIRAN : Berita Acara Pemeriksaan
UPTD. Puskesmas Bunten Barat Untuk Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh tiga, telah diadakan
Serah Terima oleh pihak-pihak dibawah ini:
1. Nama : dr. AZHI IMA AWUFI

Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat
Alamat : Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat Kecamatan Ketapang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : FIRMAN YUNAS AMRULLAH
Perusahaan : TOKO DHIYA COLOUR
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jalan Semeru No. 29, Kec. Sampang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
3. Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan (SP)

Nomor : 032/I-PL/SP/434.203.200.21/2023
4. Addendum Kontrak
Nomor :-
Tanggal :-
5. Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 032/I-PL/BAP/434.203.200.21/2023
Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan beserta data dukungnya, maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK

PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap
mengacu pada ketentuan (kontrak/SP) dan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.
Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
TOKO DHIYA COLOUR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

PEMILIK NIP. 19890411 201903 2 010
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : I-PL/BAPK/434.203.200.21/2023

SP : I-PL/PPBJ/434.203.200.21/2023
Tanggal SP : 1 Maret 2023
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1 PIHAK PERTAMA
.
Nama : dr. AZHI IMA AWUFI
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Telah menyetujui permintaan pembayaran, kepada
2
. PIHAK KEDUA
Nama : FIRMAN YUNAS AMRULLAH
Perusahaan : Pemilik
Jabatan : TOKO DHIYA COLOUR
Alamat : Jalan Semeru No. 29, Kec. Sampang
No.
Rekening : 3882-01-030127-53-2
Bank : BRI
Atas Nama : Firman Yunas Amrullah
Dengan surat Permohonan Pembayaran tertanggal 10 April 2023 nomor
25/TK.DC/Permohonan/I/2023
Berdasarkan Surat Pesanan, PIHAK KEDUA dapat memperoleh pembayaran sebesar 100% dari
nilai kontrak Sesuai dengan yang tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
nomor : 032/I-PL/BAP/434.203.200.21/2023 tanggal 6 Maret 2023, maka PIHAK KEDUA
berhak untuk mendapatkan pembayaran sebesar Rp. 7.699.500 ( Tujuh juta enam ratus sembilan
puluh sembilan ribu lima ratus rupiah ).
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai kelengkapan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PELAKSANA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
TOKO DHIYA COLOUR

Pemilik NIP. 19890411 201903 2 010
Tahun Anggaran : 2023
Nomor :
KWITANSI
SudahTerimadari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD. Puskesmas Bunten Barat

Jumlah Uang : Rp. 7.699.500,-
Terbilang : Tujuh juta enam ratus sembilan puluh sembilan ribu lima ratus rupiah
UntukPembayaran : Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor Kegiatan Belanja Alat Tulis
Kantor Tahun Anggaran 2023
Sampang, 12 April 2023

Penerima Uang
TOKO DHIYA COLOUR
materai 10
FIRMAN YUNAS AMRULLAH

Pemilik
Setuju untuk dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD. Puskesmas Bunten Barat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr. AZHI IMA AWUFI DIDIK NOFIANTO, S.Kep

NIP. 19890411 201903 2 010 NIP. 19861108 201101 1 007
TOKO DHIYA COLOUR
Jalan Semeru No. 29, Kec. Sampang
Kode Pos 69216
Nomor : 25/TK. DC/Permohonan/I/2023 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Hal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis
Kantor UPTD. Puskesmas Bunten
Barat
Di
SAMPANG
Sehubungan dengan pekerjaan yang kami laksanakan, yaitu :

Sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : I-PL/PPBJ/434.203.200.21/2023
Dengan ini kami mohon dengan hormat untuk dapatnya direalisasikan

angsuran kesatu, sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Undang-Undang
Keuangan sesuai dengan SP/SP diatas, dengan rincian sebagai berikut :
Permohonan pembayaran sebesar 100% dari nilai kontrak atau
100% x Rp. 7.699.500,- = Rp. 7.699.500,- (Tujuh juta enam ratus sembilan
puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) Dan mohon ditransfer pada rekening
kami :
- Nomor Rekening : 3882-01-030127-53-2
- Bank : BRI
- Atas nama : Firman Yunas Amrullah
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima

kasih.
Hormat Kami,
TOKO DHIYA COLOUR,
FIRMAN YUNAS AMRULLAH

Pemilik
TOKO DHIYA COLOUR
Jalan Semeru No. 29, Kec. Sampang
Kode Pos 69216
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firman Yunas Amrullah
Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : TOKO DHIYA COLOUR
NPWP : 83.765.255.1-644.000
Alamat : Jl. Semeru No. 29 Kec. Sampang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa NPWP tersebut adalah BENAR adanya
dan kami sanggup untuk dilakukan pemotongan pajak sebesar Rp. 562.500,- dengan rincian
sebagai berikut :
PPN 11% sebesar Rp. 117.480,-
PPh 22 sebesar Rp. 16.020,-
dari Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) sebesar Rp. 7.699.500,- (Tujuh juta enam ratus
sembilan puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) berkenaan dengan PEKERJAAN :
"Pengadaan Alat Tulis Kantor" di Lingkungan UPTD. Puskesmas Bunten Barat sesuai Surat
Pesanan Nomor : I-PL/PPBJ/434.203.200.21/2023 tanggal 1 Maret 2023.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Hormat Kami

Kuasa Pengguna Anggaran TOKO DHIYA COLOUR,
UPTD. Puskesmas Bunten Barat
dr. AZHI IMA AWUFI FIRMAN YUNAS AMRULLAH

NIP. 19890411 201903 2 010 Pemilik

Format Pembelian Langsung Dibawah 10juta - ATK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pembelian Langsung Dibawah 10juta - ATK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

KEGIATAN : Belanja Alat Tulis Kantor

Toko Dhiya Colour

Kepada : Pejabat Pengadaan

dilaksanakan pembelian langsung barang/jasa dengan spesifikasi teknis sebagaimana terlampir.

Sesuai rencana pelaksanaan kegiatan, barang/jasa dimaksud harus sudah tersedia

pada tanggal 6 Maret 2023 di UPTD. Puskesmas Bunten Barat.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Sampang, 1 Maret 2023

dr. AZHI IMA AWUFI

NO NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Sampang, 1 Maret 2023

dr. AZHI IMA AWUFI

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No Jenis Dan SpesifikasiBarang Volume Satuan Harga Jumlah Harga

Sampang, 1 Maret 2023

dr. AZHI IMA AWUFI

Sampang, 1 Maret 2023

Sehubungan dengan Pembelian Langsung paket Pengadaan

MOHAMMAD ADI, SH.

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Sampang, 1 Maret 2023

MOHAMMAD ADI, SH.

NO NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Sampang, 1 Maret 2023

MOHAMMAD ADI, SH.

Toko Dhiya Colour

KEGIATAN : BERITA ACARA

PEKERJAAN : NOMOR : 032/I-PL/BAP/434.203.200.21/2023

2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

FIRMAN YUNAS AMRULLAH dr. AZHI IMA AWUFI

KEGIATAN : BERITA ACARA

PEKERJAAN : NOMOR : 032/I-PL/BAST/434.203.200.21/2023

1. Nama : dr. AZHI IMA AWUFI

Kedua belah pihak berdasarkan :

3. Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan (SP)

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

FIRMAN YUNAS AMRULLAH dr. AZHI IMA AWUFI

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FIRMAN YUNAS AMRULLAH dr. AZHI IMA AWUFI

SudahTerimadari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD. Puskesmas Bunten Barat

Sampang, 12 April 2023

FIRMAN YUNAS AMRULLAH

Setuju untuk dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. AZHI IMA AWUFI DIDIK NOFIANTO, S.Kep

Sampang, 10 April 2023

Nomor : 25/TK. DC/Permohonan/I/2023 Kepada :

Sehubungan dengan pekerjaan yang kami laksanakan, yaitu :

Dengan ini kami mohon dengan hormat untuk dapatnya direalisasikan

Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima

FIRMAN YUNAS AMRULLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sampang, 10 April 2023

Mengetahui, Hormat Kami

dr. AZHI IMA AWUFI FIRMAN YUNAS AMRULLAH

Anda mungkin juga menyukai