PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pesta Simarmata
Jabatan : Staff
Ruangan : Tata Usaha

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 Kertas HVS A4 80gr 2
2 kertas HVS F4 70gr 20
3 Buku Folio 1
4 Spidol Board Marker 4
8 Trigonal clip 26
10 Isi Stapler No.10 4
11 Map Kertas +C49 1
12 Pena Snowman 13
13 Cutter 1
16 Ballpoiny Uniball 5
17 Tinta Printer Brother Blue Print Black 1
18 Tinta Epson Black 1
19 Pensil 2 B 5
20 Tipe X 1
21 Amplop padi dinas 1
22 Binder Clip No 260 5
23 Map Plastik 6

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com
kasih.

Sungai Pakning, Mei 2022

Hormat Saya

PESTA SIMARMATA
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com
SURAT PERMINTAAN BARANG

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns.Efi Syahrina, S.Kep
Jabatan : Staff
Ruangan : Poli Umum

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 5 rim
2 KertasHVS A4 80 gr 1 rim
3 Spidol Board Marker 2 pcs
4 Trigonal clip 5 box
5 Isi Stapler No.10 1 box
6 Pena Snowman 6 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Mei 2022

Hormat Saya

Ns.Efi Syahrina S.Kep

SURAT PERMINTAAN BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com
KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syamsidar, amd..kep
Jabatan : Staff
Ruangan : Ugd dan Rawat Inap

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 5 rim
2 kertas HVS A4 80gr 1 rim
3 Spidol Board Marker 2 pcs
4 Trigonal clip 4 box
5 Isi Stapler No.10 1 box
6 Pena Snowman 6 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, MEI 2022

Hormat Saya

Syamsidar, amd..kep

SURAT PERMINTAAN BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Azrai
Jabatan : Staff
Ruangan : Rekam medik dan pendaftaran

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 3 rim
2 Spidol Board Marker 1 pcs
3 Trigonal clip 3 box
4 Isi Stapler No.10 1 box
5 Pena Snowman 6 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Mei 2022

Hormat Saya

Azrai

SURAT PERMINTAAN BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sari Herawati,Str.Keb
Jabatan : Staff
Ruangan : KIA

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 3 rim
2 Kertas HVS A4 80gr 1 rim
3 Trigonal clip 3 box
4 Pena Snowman 6 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Mei 2022

Hormat Saya

Sari Herawati, S.Tr.Keb

SURAT PERMINTAAN BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU
JL. JEND SUDIRMAN No. -, Telp (0766) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

KEPADA YTH
BAGIAN PENGURUS BARANG/INVENTARIS
DI
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Marlia Susanti
Jabatan : Staff
Ruangan :Laboratorium

Bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud untuk melakukan pengajuan barang untuk pemenuhan kebutuhan
operasional ruangan. Adapun barang yang saya ajukan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Jumlah Barang

1 kertas HVS F4 70gr 2 rim
2 Spidol Board Marker 1 pcs
3 Trigonal clip 5 box
4 Isi Stapler No.10 1 box
5 Pena Snowman 5 pcs

Demikian surat ini saya buat dengan baik dan benar. Atas waktu perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Sungai Pakning, Mei 2022

Hormat Saya

Marlia Susanti