PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALANG
Alamat : Jl. Trans Sulawesi N0. 51 Telp. (0453) 22892 Lalos

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR: 800/ 43e.97 /PKM-GLG/XII/2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertempat di
Puskesmas Galang Kabupaten Tolitoli berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Galang, Nomor :
000/05.01/SK/PKM-GLG/I/2020 tanggal 02 Januari 2020 tentang Pembentukan Panitia Pemeriksaan
Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Puskesmas Galang Tahun Anggaran 2020, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Zunaidi, S.Si Jabatan : Ketua

2. Nama : Marina, SKM Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Masnia, A.Md.Kep Jabatan : Anggota
4. Nama : Musdalifa, S.Farm.Apt Jabatan : Anggota

Masing - masing karena jabatanya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor Puskesmas Galang dengan jumlah/jenis barang sesuai terlampir,
yang dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : Foto Copy & ATK Mitra Baru

Alamat Perusahaan : Jl. Magamu No. 81, Tolitoli

Sebagai realisasi Nota Pesanan Barang Nomor : 800/47a.92/PKM-GLG/XII/2020 tanggal 17 Desember 2020 dengan
jumlah/jenis barang sesuai terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Yang selajutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa pada Penyimpan Barang Puskesmas Galang
Demikian Berita Acara dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PELAKSANA PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN

FOTO COPY & ATK MITRA BARU
Zunaidi, S.Si : Ketua ........................

Marina, SKM : Sekretaris ........................

Hamzah Hi. Aksa
Pemilik Masnia, A.Md.Kep : Anggota ........................

Musdalifa, S.Farm.Apt : Anggota ........................

 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR
PUSKESMAS GALANG

Nomor : 800/ 43e.97 /PKM-GLG/XII/2020

Tanggal : 28 Desember 2020

RINCIAN
NO PERHITUNGAN HARGA SATUAN HARGA TOTAL
VOLUME SATUAN
1 3 4 5 6
1 Kertas HVS 100 Rim Rp 68,000 6,800,000
2 Kertas karton 20 Lembar Rp 5,000 100,000
3 Kertas dorslag 20 Rim Rp 38,700 774,000
4 Buku Album 50 Buah Rp 22,500 1,125,000
5 Buku Agenda keluar masuk 12 Buah Rp 40,000 480,000
6 Map Odner 10 Buah Rp 49,300 493,000
7 Map Snelhekter Kertas 50 Buah Rp 5,000 250,000
8 Map Plastik Tali transparan 30 Buah Rp 7,000 210,000
9 Map plastik snel transparan 50 Buah Rp 5,600 280,000
10 Klip binder 14 Kotak Rp 14,100 197,400
11 Pelubang Kertas 10 Buah Rp 21,100 211,000
12 Tipe x 10 Buah Rp 9,800 98,000

Real cost 9,751,284

PPN 1,101,840
PPH 165,276
Total 11,018,400

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Zunaidi, S.Si : Ketua ........................

2. Marina, SKM : Sekretaris ........................

3. Masnia, A.Md.Kep : Anggota ........................

4. Musdalifa, S.Farm.Apt : Anggota ........................