YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 008/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VI/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : Pelaksanaan Ekstrakulikuler
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Ekstra Beladiri
Body Protector Merk Jawara uk Remaja 4 Buah Rp. 250,000 Rp. 1,000,000
Samsak 3 Buah Rp. 400,000 Rp. 1,200,000
2 Musik Religi
Drum Second 1 Buah Rp. 3,000,000 Rp. 3,000,000
Gitar dan Bass Electric 2 Buah Rp. 750,000 Rp. 1,500,000
Perangkat Audio 1 Paket Rp. 13,800,000 Rp. 13,800,000
3 MTQ
Kertas HVS 2 Rim Rp. 40,000 Rp. 80,000
Sound Portabel 1 Buah Rp. 300,000 Rp. 300,000
4 Kaligrafi
Cat Mowilex 1 Buah Rp. 80,000 Rp. 80,000
Kertas Duplex 5 Buah Rp. 8,000 Rp. 40,000
Pigmen Primer 4 Buah Rp. 20,000 Rp. 80,000
Wadah Cat 2 Buah Rp. 15,000 Rp. 30,000
Wadah Alat 2 Buah Rp. 20,000 Rp. 40,000
Kuas Joyko 2 Buah Rp. 15,000 Rp. 30,000
Kuas Eterna 4 Buah Rp. 5,000 Rp. 20,000
 Kuas Blok 2 Buah Rp. 25,000 Rp. 50,000
5 English Club
Buku English 900 5 Buah Rp. 25,000 Rp. 125,000
6 Basket
Bola Basket Merk Molten 2 Buah Rp. 400,000 Rp. 800,000
Bola Basket biasa 5 Buah Rp. 100,000 Rp. 500,000
Cones 30 Biji Rp. 10,000 Rp. 300,000
Jaring Bola 1 Buah Rp. 50,000 Rp. 50,000
Pompa dan Cop 1 Buah Rp. 100,000 Rp. 100,000
7 Futsal
Bola Futsal merk Molten 7 Buah Rp. 100,000 Rp. 700,000
Cones 25 Biji Rp. 10,000 Rp. 250,000
Jaring Bola 1 Buah Rp. 50,000 Rp. 50,000
Pompa dan Cop 1 Buah Rp. 100,000 Rp. 100,000
8 Ekstra Voli
Bola Voli merk Mikasa 3 Buah Rp. 300,000 Rp. 900,000
Bola Voli Biasa 5 Buah Rp. 100,000 Rp. 500,000
9 Paduan Suara
Sound Portabel 1 Buah Rp. 300,000 Rp. 300,000
10 Seni Tari
Sound Portabel 1 Buah Rp. 300,000 Rp. 300,000
11 Seni Kriya/Desain
Pisau Cukil 4 Buah Rp. 87,000 Rp. 348,000
Cat Off Set 2 Buah Rp. 65,000 Rp. 130,000
Kain Putih 1 Buah Rp. 17,000 Rp. 17,000
Hardboard mdf 5 mm 2 Lembar Rp. 85,000 Rp. 170,000
12 Cinematografi
Lighting kamera 1 Buah Rp. 500,000 Rp. 500,000
Audio 1 Buah Rp. 900,000 Rp. 900,000
Stabilizer 1 Buah Rp. 900,000 Rp. 900,000
Kamera DSLR 1 Buah Rp. 5,000,000 Rp. 5,000,000
13 PMR
Tandu 1 Buah Rp. 1,600,000 Rp. 1,600,000
Ransel P3K Paket C (GM-1912C) 1 Paket Rp. 925,000 Rp. 925,000
TOTAL Rp 36,715,000

Menyetujui, Gondanglegi, 17 Juli 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 005/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VII/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : Olimpiade Sejarah Tingkat Nasional UM 2019
Tanggal Pelaksanaan : 3 Agustus 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Pendaftaran 2 Tim Rp. 150,000 Rp. 300,000
2 Transport
Driver 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000
BBM 1 PP Rp. 50,000 Rp. 50,000
3 Konsumsi 6 Orang Rp. 20,000 Rp. 120,000
4 HR Pendamping 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000

TOTAL Rp 570,000

Menyetujui, Gondanglegi, 1 Agustus 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 006/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VI/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : Olimpiade Biologi UM 2019
Tanggal Pelaksanaan : 8 September 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Pendaftaran 2 Tim Rp. 150,000 Rp. 300,000
2 Transport
Driver 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000
BBM 1 PP Rp. 50,000 Rp. 50,000
3 Konsumsi 6 Orang Rp. 20,000 Rp. 120,000
4 HR Pendamping 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000

TOTAL Rp 570,000

Menyetujui, Gondanglegi, 17 Juli 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 014/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VIII/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : Olimpiade Geografi Tingkat Nasional UM 2019
Tanggal Pelaksanaan : 8 September 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Pendaftaran 2 Tim Rp. 150,000 Rp. 300,000
2 Transport
Driver 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000
BBM 1 PP Rp. 50,000 Rp. 50,000
3 Konsumsi 6 Orang Rp. 20,000 Rp. 120,000
4 HR Pendamping 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000

TOTAL Rp 570,000

Menyetujui, Gondanglegi, 17 Juli 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 008/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VI/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : ASEC Polinema 2019
Tanggal Pelaksanaan : 26 Oktober 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Pendaftaran 2 Tim Rp. 150,000 Rp. 300,000
Story Telling
Speech Contest
2 Transport
Driver 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000
BBM 1 PP Rp. 50,000 Rp. 50,000
3 Konsumsi 6 Orang Rp. 20,000 Rp. 120,000
4 HR Pendamping 1 Orang Rp. 50,000 Rp. 50,000

TOTAL Rp 570,000

Menyetujui, Gondanglegi, 17 Juli 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM LAPORAN KEGIATAN LOMBA O2SN DAN FLS2 MKKS SWASTA KAB. MALANG

Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi € MPK € OSIS

Jenis Kegiatan : Lomba O2SN dan FLS2N
Tanggal Pelaksanaan : 13 Oktober 2018

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT SALDO KETERANGAN

1 Pencairan Dana Rp 860,000

2 Bahan Bakar Minyak 2 Mobil Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 760,000

3 Konsumsi

3.1 Tim Futsal dan Pendamping 14 Orang

3.1.1 Pendamping dan Driver 3 Orang Rp 16,000 Rp 48,000 Rp 712,000 Pagi Hari

3.1.2 Tim Futsal 11 Orang Rp 14,000 Rp 154,000 Rp 558,000 Siang Hari

3.1.3 Minum Pendanmping 2 Orang Rp 4,000 Rp 8,000 Rp 550,000 Siang Hari

3.2 Tim Atletik dan Seni 16 Orang

3.2.1 Pendamping dan Driver 5 Orang Rp 14,000 Rp 70,000 Rp 480,000

3.2.2 Siswa 8 Orang Rp 11,000 Rp 88,000 Rp 392,000

3.2.3 Siswa 3 Orang Rp 14,000 Rp 42,000 Rp 350,000

4 Air Mineral 2 Kardus Rp 30,000 Rp 60,000 Rp 290,000 Tim Futsal

5 Air Mineral 1 Botol Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 280,000

6 Pocari Sweet 3 Botol Rp 6,000 Rp 18,000 Rp 262,000

7 Bahan Bakar Minyak 1 Unit Rp 20,000 Rp 242,000 Sepeda Motor

8 Parkir Sepeda Motor 1 Unit Rp 4,000 Rp 4,000 Rp 238,000

9 Honor Pendamping 6 Orang Rp 50,000 Rp 300,000 Rp -62,000

10 Honor Driver 2 Orang Rp 50,000 Rp 100,000 Rp -162,000

10 Technical Meeting 2 Orang Rp 50,000 Rp 100,000 Rp -262,000

11 Pembelian Alat Seni Kriya

11.1 Lem Tembak 1 Buah Rp 15,000 Rp 15,000 -277,000

11.2 Lem Lilin 1 Lusin Rp 10,000 Rp 10,000 -287,000
11.3 Lem G 2 Buah Rp 12,000 Rp 12,000 -299,000
11.4 Gunting 1 Buah Rp 7,500 Rp 7,500 -306,500
11.5 Cutter 1 Buah Rp 3,000 Rp 3,000 -309,500
12 Transpot Gondanglegi - Rp 10,000 Rp 10,000 -319,500 Membeli bahan seni kriya
TOTAL 860,000 Rp 1,179,500 -319,500

Menyetujui, Mengetahui, Gondanglegi, 15 Oktober 2018

Kepala Sekolah Wakakesiswaan Koordinator Lomba

Ahmad Fardan, M.Pd Adi Nur Faqih Baroja, S.Pd Bagus Ady P.
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM TANDA TERIMA HONOR PENDAMPINGAN

Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan € Ekskul dan Pembinaan Prestasi € MPK € OSIS

Jenis Kegiatan : Lomba O2SN dan FLS2N
Tanggal Pelaksanaan : 13 Oktober 2018

NO NAMA JABATAN TANGGAL TERIMA JUMLAH TOTAL TANDA TANGAN KETERANGAN

Pendamping 1
Rp 50,000
Futsal
1 Adi Nur Faqih Baroja, S.Pd Rp 100,000
Technical
Rp 50,000
Meeting
Pembina Design 2
2 Kukuh Prasetyo, S.Pd Poster dan Seni Rp 50,000 Rp 50,000
Kriya

Pendamping Lari 3
3 Arki Maulana, S.Pd Rp 50,000 Rp 50,000
100 M

Pendamping 4
4 Sohiruddin Rp 50,000 Rp 50,000
Futsal

Pendamping 5
5 Budi Rp 50,000 Rp 50,000
Vokal Solo

Pendamping 6
6 Bagus Adi P Rp 50,000 Rp 50,000
Lompat Jauh
7
7 Iron Driver Rp 50,000 Rp 50,000

8
8 Farhan Hasani Driver Rp 50,000 Rp 50,000

Technical 9
9 Burhanuddin Nurdiansyah Rp 50,000 Rp 50,000
Meeting

TOTAL Rp 500,000

Menyetujui, Mengetahui, Gondanglegi, 15 Oktober 2018

Kepala Sekolah Wakakesiswaan Koordinator Lomba

Ahmad Fardan, M.Pd Adi Nur Faqih Baroja, S.Pd Bagus Ady P.
 YAYASAN PONDOK MODERN AL-RIFA’IE

SMA MODERN AL-RIFA’IE

NSS: 302051814005 NPSN: 69946584

Jl. Raya Ketawang No. 02( (0341) 8571609 Gondanglegi – Malang 65174 JATIM

FORM PENGAJUAN PENDANAAN KEGIATAN

Nomor : 015/SPPK/SMAM.AL/PMA2/VIII/2019
Jenis Kebutuhan : € Wakakesiswaan : € Ekskul dan Pembinaan Prestasi
€ MPK € OSIS
Jenis Kegiatan : Hydrococo Futsal Championship 2019
Tanggal Pelaksanaan : 8-9 Agustus 2019

NO URAIAN JUMLAH SATUAN DEBIT KREDIT KETERANGAN

1 Pendaftaran 1 Tim Rp. 300,000 Rp. 300,000
2 Transport
Driver 9 Orang Rp. 50,000 Rp. 450,000
BBM 9 PP Rp. 50,000 Rp. 450,000
3 Konsumsi 17 Orang Rp. 20,000 Rp. 340,000
4 HR Pendamping (Official dan Asisten) 6 Orang Rp. 50,000 Rp. 300,000

TOTAL Rp 1,840,000

Menyetujui, Gondanglegi, 1 Agustus 2019

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Wakakesiswaan
Ahmad Fardan, M.Pd Bagus Ady Prasetyo
 PENGAJUAN DANA
Nama Pengajuan
Sumber Dana:
: KEGIATAN LOMBA SMA AWARDS 2022
BOS (Diisi oleh Bagian Keuangan Sekolah)
Pi
HARGA SATUAN PPN PPH

STATUS WP PPH 22 (NON

NO
KODE KODE
URAIAN PEMBIAYAAN URAIAN VOLUME ( isi salah satu kolom ) DPP (belanja PPH 21 / 23 BOS/BPOPP) TOTAL KONVERSI
KEGIATAN REKENING & NPWP
diatas 2 juta
EXCLUDE INCLUDE per nota) (JASA) (BARANG)
PPN PPN
Konsumsi Peserta Lomba BADAN USAHA
1 K208 R29 NON-NPWP 16 ORANG 1 HARI 15,000 240,000 - 9,600 - 240,000
PASKIBRA Putri
BADAN USAHA
2 K208 R29 Konsumsi Peserta Lomba PodCast NON-NPWP 3 ORANG 1 HARI 15,000 45,000 - 1,800 - 45,000

BADAN USAHA
3 K208 R29 Konsumsi Peserta Lomba Fotografi NON-NPWP 1 ORANG 5 HARI 15,000 75,000 - 3,000 - 75,000

Konsumsi Peserta Lomba Tari BADAN USAHA

4 K208 R29 NON-NPWP 6 ORANG 1 HARI 15,000 90,000 - 3,600 - 90,000
Tradisional
Konsumsi Peserta Lomba Pencak BADAN USAHA
5 K208 R29 NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Silat Putri
Konsumsi Peserta Lomba Kompetisi BADAN USAHA
6 K208 R29 NON-NPWP 9 ORANG 2 HARI 15,000 270,000 - 10,800 - 270,000
Sains
Konsumsi Peserta Lomba BADAN USAHA
7 K208 R29 NON-NPWP 1 ORANG 5 HARI 15,000 75,000 - 3,000 - 75,000
StoryTelling
Konsumsi Peserta Lomba News BADAN USAHA
8 K208 R29 NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Anchor
BADAN USAHA
9 K208 R29 Konsumsi Lomba Desain Poster NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000

BADAN USAHA
10 K208 R29 Konsumsi Lomba Sinematografi NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000

Konsumsi Peserta Lomba Pencak BADAN USAHA

11 K208 R29 NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Silat Putra
BADAN USAHA
12 K208 R29 Konsumsi Lomba OSIS Eksis NON-NPWP 10 ORANG 1 HARI 15,000 150,000 - 6,000 - 150,000

BADAN USAHA
13 K208 R29 Konsumsi Pembina/Pelatih Lomba NON-NPWP 18 ORANG 1 HARI 20,000 360,000 - 14,400 - 360,000

BADAN USAHA
14 K208 R29 Konsumsi Official Lomba NON-NPWP 4 ORANG 1 HARI 20,000 80,000 - 3,200 - 80,000

Bisyaroh Pelatih Lomba PASKIBRA PRIBADI NON-

15 K208 R31 NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000
Putri
PRIBADI NON-
16 K208 R31 Bisyaroh Pembina Lomba PodCast NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000

PRIBADI NON-
17 K208 R31 Bisyaroh Pelatih Lomba Fotografi NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000

Bisyaroh Pembina Lomba Tari PRIBADI NON-

18 K208 R31 NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000
Tradisional
PRIBADI NON-
19 K208 R31 Bisyaroh Pelatih Lomba Pencak Silat NPWP 2 ORANG 8 HARI 25,000 400,000 - 12,000 - 400,000 400,000

Bisyaroh Pembina Lomba Kompetisi PRIBADI NON-

20 K208 R31 NPWP 9 ORANG 8 HARI 25,000 1,800,000 - 54,000 - 1,800,000 1,800,000
Sains
PRIBADI NON-
21 K208 R31 Bisyaroh Pembina StoryTelling NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000

Bisyaroh Pembina Lomba News PRIBADI NON-

22 K208 R31 NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000
Anchor
PRIBADI NON-
23 K208 R31 Bisyaroh Pembina Lomba OSIS Eksis NPWP 2 ORANG 8 HARI 25,000 400,000 - 12,000 - 400,000 400,000

PRIBADI NON-
24 K208 R31 Bisaroh Pelatih Lomba Desain Poster NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000

PRIBADI NON-
25 K208 R31 Bisaroh Pelatih Lomba Sinematografi NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000 200,000

Bisyaroh Official Lomba SMA PRIBADI NON-

26 K208 R31 NPWP 4 ORANG 1 HARI 100,000 400,000 - 12,000 - 400,000 400,000
Awards
BADAN USAHA
27 K208 R13 Pembelian Tempat ID Card Peserta NON-NPWP 2 PAKET 1 HARI 15,000 30,000 - 1,200 30,000

BADAN USAHA
28 K208 R57 Sewa Kostum Lomba Tari Tradisonal NON-NPWP 6 ORANG 1 HARI 100,000 600,000 - 24,000 600,000

Sewa Aksesoris Lomba PASKIBRA BADAN USAHA

29 K208 R57 NON-NPWP 16 ORANG 1 HARI 50,000 800,000 - 32,000 800,000
Putri
BADAN USAHA
30 K208 R57 Sewa Kostum Lomba Story Telling NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 100,000 100,000 - 4,000 100,000

BADAN USAHA
31 K208 R57 Sewa Lensa Wide NON-NPWP 1 ORANG 8 HARI 100,000 800,000 - 32,000 800,000

SUB TOTAL 7,590,000 Rp0 197,600 - 7,590,000 4,600,000

K219 R50 TAKTIS 10% 759,000

GRAND TOTAL ( Nominal tertera pada Kwintansi) Rp8,349,000

Kolom Catatan Keterangan:
No Nota PPN PPH Taktis Riil Pencairan 1 Include PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya sudah termasuk PPN
- Rp0 197,600 759,000 7,392,400 2 Exclude PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya belum termasuk PPN
Apabila transaksi belanja Exclude PPN yang memiliki banyak item barang dengan total
3 belanja di atas 2 juta, maka tambahkan PPN pada kolom Catatan dengan total belanja pada
nota dikali 11%
4 Barang yang Exclude PPN, PPN dan PPH nya akan dibayarkan Bagian Keuangan Sekolah
5 PPH tidak perlu ditambahkan pada kolom catatan
Pengisian Format ini hanya dibagian cell warna putih, sedangkan cell warna Abu-Abu
6
mengandung rumus dilarang menghapus
Menyetujui, Mengetahui, Malang, 15 September 2022
Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Waka Kesiswaan Putri Waka Kesiswaan Putra Ketua PUSPINTER Koor. Bakat Minat Penalaran

Ahmad Fardan, M.Pd. Sarah Aulia Wibowo, S.Pd. Burhanudin Nurdiyansyah, S.Pd Wasis Wijayanto, M.Sn Adi Widianto, S.Pd
 LAPORAN DANA
Nama Pengajuan
Sumber Dana:
: LOMBA PRAMUKA PENEGAK
BOS (Diisi oleh Bagian Keuangan Sekolah) Li
HARGA SATUAN PPN PPH IDENTITAS PENYEDIA BARANG/JASA
PPH 22 (NON
NO
KODE KODE
NO. NOTA TGL. NOTA URAIAN PEMBIAYAAN
STATUS WP
URAIAN VOLUME ( isi salah satu kolom ) DPP (belanja PPH 21 / 23 BOS/BPOPP) TOTAL KONVERSI
KEGIATAN REKENING & NPWP NO. NPWP
diatas 2 juta NAMA TOKO
TOKO (jika ada)
ALAMAT NO.TELP
EXCLUDE INCLUDE
per nota) (JASA) (BARANG)
PPN PPN
BADAN USAHA
1 K353 R9 Pendaftaran Lomba NON-NPWP 2 TIM 1 Hari Rp275,000 550,000 - 22,000 - 572,000

BADAN USAHA
2 K353 R31 Bensin NON-NPWP 1 PAKET 1 Hari Rp145,000 145,000 - 5,800 - 150,800

BADAN USAHA
R29 Konsumsi Peserta TM NON-NPWP 1 PAKET 1 Hari Rp166,000 166,000 - 6,640 - 172,640

BADAN USAHA
3 K353 R30 Perlengkapan Lomba Diorama NON-NPWP 1 PAKET 1 Hari Rp618,000 618,000 - 24,720 - 642,720

BADAN USAHA
4 K353 R29 Konsumsi Peserta NON-NPWP 20 KOTAK 1 Hari Rp15,000 300,000 - 12,000 - 312,000

BADAN USAHA
5 K353 R29 Tusuk Sate + 2 Benang NON-NPWP 1 PAKET 1 Hari Rp20,000 20,000 - 800 - 20,800

Akomodasi Technical Meeting & BADAN USAHA

6 K353 R29 NON-NPWP 1 PAKET 2 Hari Rp200,000 400,000 - 16,000 - 416,000
Pelaksanaan Lomba
Honorarium Pendamping dan Oficial BADAN USAHA
7 K353 R31 NON-NPWP 1 PAKET 1 Hari Rp275,000 275,000 - 11,000 - 286,000
Lomba
BADAN USAHA
8 K353 R36 Pengerjaan Proposal dan LPJ NON-NPWP 1 GURU 1 Hari Rp100,000 100,000 - 4,000 - 104,000

SUB TOTAL 2,574,000 Rp0 102,960 - 2,676,960 -

K219 R50 TAKTIS 10% 250,000

GRAND TOTAL ( Nominal tertera pada Kwintansi) Rp2,926,960

Kolom Catatan Keterangan:
No Riil
PPN PPH Taktis 1 Include PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya sudah termasuk PPN
Nota Pencairan
- Rp0 102,960 250,000 2,811,000 2 Exclude PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya belum termasuk PPN
Apabila transaksi belanja Exclude PPN yang memiliki banyak item barang dengan total belanja
3 di atas 2 juta, maka tambahkan PPN pada kolom Catatan dengan total belanja pada nota dikali
11%
4 Barang yang Exclude PPN, PPN dan PPH nya akan dibayarkan Bagian Keuangan Sekolah
5 PPH tidak perlu ditambahkan pada kolom catatan

Menyetujui, Mengetahui, Malang, 30 Oktober 2022

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Waka Kesiswaan Putri Waka Kesiswaan Putra Ketua PUSPINTER Koor. Bakat Minat Penalaran

Ahmad Fardan, M.Pd. Sarah Aulia Wibowo, S.Pd. Burhanudin Nurdiyansah, S.Pd Wasis Wijayanto, M.Sn Adi Widianto, S.Pd
 PENGAJUAN DANA
Nama Pengajuan
Sumber Dana:
: KEGIATAN LOMBA SMA AWARDS 2022
BOS (Diisi oleh Bagian Keuangan Sekolah)
Pd
HARGA SATUAN PPN PPH

STATUS WP PPH 22 (NON

NO
KODE KODE
URAIAN PEMBIAYAAN URAIAN VOLUME ( isi salah satu kolom ) DPP (belanja PPH 21 / 23 BOS/BPOPP) TOTAL
KEGIATAN REKENING & NPWP
diatas 2 juta
EXCLUDE INCLUDE per nota) (JASA) (BARANG)
PPN PPN
Konsumsi Peserta Lomba BADAN USAHA
1 K208 R29 16 ORANG 1 HARI 15,000 240,000 - 9,600 - 240,000
PASKIBRA Putri NON-NPWP

BADAN USAHA
2 K208 R29 Konsumsi Peserta Lomba PodCast NON-NPWP 3 ORANG 1 HARI 15,000 45,000 - 1,800 - 45,000

BADAN USAHA
3 K208 R29 Konsumsi Peserta Lomba Fotografi NON-NPWP 1 ORANG 5 HARI 15,000 75,000 - 3,000 - 75,000

Konsumsi Peserta Lomba Tari BADAN USAHA

4 K208 R29 6 ORANG 1 HARI 15,000 90,000 - 3,600 - 90,000
Tradisional NON-NPWP

Konsumsi Peserta Lomba Pencak BADAN USAHA

5 K208 R29 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Silat Putri NON-NPWP

Konsumsi Peserta Lomba Kompetisi BADAN USAHA

6 K208 R29 9 ORANG 2 HARI 15,000 270,000 - 10,800 - 270,000
Sains NON-NPWP

Konsumsi Peserta Lomba BADAN USAHA

7 K208 R29 1 ORANG 5 HARI 15,000 75,000 - 3,000 - 75,000
StoryTelling NON-NPWP

Konsumsi Peserta Lomba News BADAN USAHA

8 K208 R29 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Anchor NON-NPWP

BADAN USAHA
9 K208 R29 Konsumsi Lomba Desain Poster NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000

BADAN USAHA
10 K208 R29 Konsumsi Lomba Sinematografi NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000

Konsumsi Peserta Lomba Pencak BADAN USAHA

11 K208 R29 1 ORANG 1 HARI 15,000 15,000 - 600 - 15,000
Silat Putra NON-NPWP

BADAN USAHA
12 K208 R29 Konsumsi Lomba OSIS Eksis NON-NPWP 10 ORANG 1 HARI 15,000 150,000 - 6,000 - 150,000

BADAN USAHA
13 K208 R29 Konsumsi Pembina/Pelatih Lomba NON-NPWP 18 ORANG 1 HARI 20,000 360,000 - 14,400 - 360,000

BADAN USAHA
14 K208 R29 Konsumsi Official Lomba NON-NPWP 4 ORANG 1 HARI 20,000 80,000 - 3,200 - 80,000

Bisyaroh Pelatih Lomba PASKIBRA PRIBADI NON-

15 K208 R31 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000
Putri NPWP

PRIBADI NON-
16 K208 R31 Bisyaroh Pembina Lomba PodCast NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000

PRIBADI NON-
17 K208 R31 Bisyaroh Pelatih Lomba Fotografi NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000

Bisyaroh Pembina Lomba Tari PRIBADI NON-

18 K208 R31 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000
Tradisional NPWP

PRIBADI NON-
19 K208 R31 Bisyaroh Pelatih Lomba Pencak Silat NPWP 2 ORANG 8 HARI 25,000 400,000 - 12,000 - 400,000

Bisyaroh Pembina Lomba Kompetisi PRIBADI NON-

20 K208 R31 9 ORANG 8 HARI 25,000 1,800,000 - 54,000 - 1,800,000
Sains NPWP

PRIBADI NON-
21 K208 R31 Bisyaroh Pembina StoryTelling NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000

Bisyaroh Pembina Lomba News PRIBADI NON-

22 K208 R31 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000
Anchor NPWP

PRIBADI NON-
23 K208 R31 Bisyaroh Pembina Lomba OSIS Eksis NPWP 2 ORANG 8 HARI 25,000 400,000 - 12,000 - 400,000

PRIBADI NON-
24 K208 R31 Bisaroh Pelatih Lomba Desain Poster NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000

PRIBADI NON-
25 K208 R31 Bisaroh Pelatih Lomba Sinematografi NPWP 1 ORANG 8 HARI 25,000 200,000 - 6,000 - 200,000

Bisyaroh Official Lomba SMA PRIBADI NON-

26 K208 R31 4 ORANG 1 HARI 100,000 400,000 - 12,000 - 400,000
Awards NPWP

BADAN USAHA
27 K208 R13 Pembelian Tempat ID Card Peserta NON-NPWP 2 PAKET 1 HARI 15,000 30,000 - 1,200 30,000

BADAN USAHA
28 K208 R57 Sewa Kostum Lomba Tari Tradisonal NON-NPWP 6 ORANG 1 HARI 100,000 600,000 - 24,000 600,000

Sewa Aksesoris Lomba PASKIBRA BADAN USAHA

29 K208 R57 16 ORANG 1 HARI 50,000 800,000 - 32,000 800,000
Putri NON-NPWP

BADAN USAHA
30 K208 R57 Sewa Kostum Lomba Story Telling NON-NPWP 1 ORANG 1 HARI 100,000 100,000 - 4,000 100,000

BADAN USAHA
31 K208 R57 Sewa Lensa Wide NON-NPWP 1 ORANG 8 HARI 100,000 800,000 - 32,000 800,000

SUB TOTAL 7,590,000 Rp0 197,600 - 7,590,000

GRAND TOTAL ( Nominal tertera pada Kwintansi) Rp7,787,600

Kolom Catatan Keterangan:
No Nota PPN PPH Riil Pencairan 1 Include PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya sudah termasuk PPN
- Rp0 197,600 7,590,000 2 Exclude PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya belum termasuk PPN
Apabila transaksi belanja Exclude PPN yang memiliki banyak item barang dengan
3 total belanja di atas 2 juta, maka tambahkan PPN pada kolom Catatan dengan
total belanja pada nota dikali 11%
4 Barang yang Exclude PPN, PPN dan PPH nya akan dibayarkan Bagian Keuangan Sekolah
5 PPH tidak perlu ditambahkan pada kolom catatan
Pengisian Format ini hanya dibagian cell warna putih, sedangkan cell warna Abu-Abu
6
mengandung rumus dilarang menghapus
Menyetujui, Mengetahui, Malang, 15 September 2022
Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Waka Kesiswaan Putri Waka Kesiswaan Putra Ketua PUSPINTER Koor. Bakat Minat Penalaran

Ahmad Fardan, M.Pd. Sarah Aulia Wibowo, S.Pd. Burhanudin Nurdiyansyah, S.Pd Wasis Wijayanto, M.Sn Adi Widianto, S.Pd
 LAPORAN DANA
Nama Pengajuan : LOMBA PRAMUKA PENEGAK Ld
Sumber Dana: BOS (Diisi oleh Bagian Keuangan Sekolah)

HARGA SATUAN PPN PPH IDENTITAS PENYEDIA BARANG/JASA

PPH 22 (NON
NO
KODE KODE
NO. NOTA TGL. NOTA URAIAN PEMBIAYAAN
STATUS WP
URAIAN VOLUME ( isi salah satu kolom ) DPP (belanja PPH 21 / 23 BOS/BPOPP) TOTAL
KEGIATAN REKENING & NPWP NO. NPWP NO.TEL
diatas 2 juta NAMA TOKO
TOKO (jika ada)
ALAMAT
P
EXCLUDE INCLUDE per nota) (JASA) (BARANG)
PPN PPN
BADAN USAHA
1 K208 R29 Pendaftaran Lomba NON-NPWP 2 Tim 1 Hari Rp275,000 550,000 - 22,000 - 631,005

Konsumsi Pendamping dan Official BADAN USAHA

2 K208 R29 NON-NPWP 4 Kotak 2 Hari Rp25,000 200,000 - 8,000 - 219,820
Lomba
BADAN USAHA
3 K208 R29 Konsumsi Peserta NON-NPWP 32 Kotak 2 Hari Rp21,000 1,344,000 - 53,760 - 1,477,189

BADAN USAHA
4 K208 R29 Kertas HVS NON-NPWP 1 Rim 1 Hari Rp55,000 55,000 - 2,200 - 60,450

Akomodasi Technical Meeting & BADAN USAHA

5 K208 R29 NON-NPWP 1 Paket 2 Hari Rp200,000 400,000 - 16,000 - 439,640
Pelaksanaan Lomba
SUB TOTAL 2,549,000 Rp0 101,960 - 2,828,104

GRAND TOTAL ( Nominal tertera pada Kwintansi) Rp2,828,104

Kolom Catatan Keterangan:
No
PPN PPH Riil Pencairan 1 Include PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya sudah termasuk PPN
Nota
- Rp0 101,960 Rp2,828,104 2 Exclude PPN adalah Pembelian Barang/Jasa yang nominalnya belum termasuk PPN
Apabila transaksi belanja Exclude PPN yang memiliki banyak item barang dengan
3 total belanja di atas 2 juta, maka tambahkan PPN pada kolom Catatan dengan total
belanja pada nota dikali 11%
4 Barang yang Exclude PPN, PPN dan PPH nya akan dibayarkan Bagian Keuangan Sekolah
5 PPH tidak perlu ditambahkan pada kolom catatan

Menyetujui, Mengetahui, Malang, 30 Oktober 2022

Kepala SMA Modern Al Rifa'ie Waka Kesiswaan Putri Waka Kesiswaan Putra Ketua PUSPINTER Koor. Bakat Minat Penalaran

Ahmad Fardan, M.Pd. Sarah Aulia Wibowo, S.Pd. Burhanudin Nurdiyansah, S.Pd Wasis Wijayanto, M.Sn Adi Widianto, S.Pd
SATUAN sumber dana STATUS NPWP
OH BOS PRIBADI BER-NPWP
OM BPOPP PRIBADI NON-NPWP
OB KOMITE BADAN USAHA BER-NPWP
OP BADAN USAHA NON-NPWP ACUAN
OTA
ORANG include
BUAH HARGA BELUM PPNPPN PPH 22 1,5%

PAKET alur maju 58,000 6,380 870

LEMBAR

EXAMPLAR alur mundur 48,649 5,351 730

HARI
UNIT 5,351
SET
BOX
METER
BULAN
TAHUN PPH 21 T 1,740
SEMESTER
 exclude INCLUDE
PPH 23 2% HARGA SUDAH PPN KUITANSI (TERMASUK PPN) 10,000,000

64,380 DPP (100/111 X HARGA KUITANSI 9,009,009

PPN (11%) 990,991
54,000 PPH 22 (1,5%) 135,135

EXCLUDE
KUITANSI (BELUM TERMASUK PP 10,000,000
DPP (SAMA DENGAN KUITANSI) 10,000,000
PPN (11%) 1,100,000
PPH 22 (1,5%) 150,000
PPH 21

DJP ONLINE SUB UNIT IP (KHUSUS NEGERI)

HUSUS NEGERI)