PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR
KECAMATAN TABUNDUNG

Nomor : / PUSK-MLHR / VII / 2017

Lampiran : 4 (Empat ) Berkas
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Belanja
Alat Tulis Kantor (Bulan Januari s/d Juni 2017)

Kepada
Yth. PPK Pengadaan Barang Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Di - Tempat

Dengan Hormat,
Bersama Surat ini, Kami mengajukan permohonan Pengadaan Belanja Alat Tulis Kantor guna
meningkatkan Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Malahar, Dengan rincian sebagai berikut :

Total
Harga
No. Nama Barang Volume Satuan
Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS F4 70 gr 65 Rim 50,000 3,250,000
2 Catridge (Black) 3 Buah 250,000 750,000
3 Catridge (colour) 3 Buah 260,000 780,000
4 Pena/pulpen 3 Dos 30,000 90,000
5 Map Teka 6 Buah 21,000 126,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 Buah 120,000 120,000
7 Post- It 3 Buah 25,000 75,000
8 Materai 6000 15 Pak 7,000 105,000
9 Buku Folio Bergaris 7 Buah 24,000 168,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 Buah 5,000 15,000
11 Buku Kas Folio 3 Buah 24,000 72,000
12 Buku Kas Kwarto 4 Buah 14,000 56,000
Total 5,607,000
Jumlah : 5,607,000

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Malahar

Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep, Ns

NIP. 19770220 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. R. Suprapto No. 22 - Waingapu

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : Dinkes.PPK/ / VII /2017

Kepada
Yth. Direktur CV.Karya Jaya
di
Waingapu

Berdasarkan DPA SKPD Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2017,
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin di Puskesmas Jaringannya, disampaikan kepada Saudara
bahwa kami akan Melaksanakan Pengadaan Alat Tulis Kantor, Maka dengan ini kami mohon kesediaan
Saudara agar dapat menyediakan barang barang dimaksud, sesuai Pagu dana yang tersedia sebesar Rp.
5.607.000,- ( Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah), dengan perincian :

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS F4 70 gr 65 Rim 50,000 3,250,000
2 Catridge (Black) 3 Buah 250,000 750,000
3 Catridge (colour) 3 Buah 260,000 780,000
4 Pena/pulpen 3 Dos 30,000 90,000
5 Map Teka 6 Buah 21,000 126,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 Buah 120,000 120,000
7 Post- It 3 Buah 25,000 75,000
8 Materai 6000 15 Pak 7,000 105,000
9 Buku Folio Bergaris 7 Buah 24,000 168,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 Buah 5,000 15,000
11 Buku Kas Folio 3 Buah 24,000 72,000
12 Buku Kas Kwarto 4 Buah 14,000 56,000
Total 5,607,000
Jumlah : 5,607,000

Jumlah harga tersebut diatas sudah termasuk pajak pajak dan pungutan lainnya dan diserahkan pada
kami paling lama 7 ( Tujuh ) hari kalender
Demikian untuk maklum, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Malahar, Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia
Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur CV.Karya Jaya
Tahun Anggaran 2016,

I Gede Suteja, SKM Yohanes Jalda Sengui

NIP. 19690908 199303 1 009 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : /Periksa.ATK / Pkm-Mlhr / VII / 2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini selaku panitia penerima barang yang terbentuk sesuai keputusan Pejabat Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kab.Sumba Timur T.A 2017 Tentang penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan Pejabat Pemeriksa serta Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa
sumber Dana Kapitasi pada Fasilitas Kesehatan Tinggkat Pertama( FKTP ) / Puskesmas Lingkup Dinas
Kesehatan Kab.Sumba Timur No:Dinkes.Yankes.440/1127.1 /III/2016,Tanggal 16 maret 2016 Atas nama:

Nama : Naomi Tamar Melip

NIP : 19611127 198603 2 011
Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Malahar
Alamat : Malahar

Sesuai Bukti Pembelian Puskesmas Malahar Nomor: Dinkes.PPK/ / V /2016, tanggal 26 Mei 2016
tentang Pengadaan Alat Tulis Kantor dari Puskesmas Malahar Kabupaten Sumba Timur tahun 2016, maka
setelah kami melaksanakan kegiatan Pemeriksaan / Penelitian terhadap barang dimaksud yang telah
disediakan oleh rekanan :

Nama : Yohanes Jalda Sengui

Jabatan : Direktur CV.Karya Jaya
Alamat : Waingapu
dengan rincian sebagai berikut :

Total
No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS F4 70 gr 65 Rim 50,000 3,250,000
2 Catridge (Black) 3 Buah 250,000 750,000
3 Catridge (colour) 3 Buah 260,000 780,000
4 Pena/pulpen 3 Dos 30,000 90,000
5 Map Teka 6 Dos 21,000 126,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 Dos 120,000 120,000
7 Post- It 3 Buah 25,000 75,000
8 Materai 6000 15 Pak 7,000 105,000
9 Buku Folio Bergaris 7 Buah 24,000 168,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 roll 5,000 15,000
11 Buku Kas Folio 3 Buah 24,000 72,000
12 Buku Kas Kwarto 4 Buah 14,000 56,000
Jumlah : 5,607,000
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Bahwa barang-barang tersebut telah diteliti dan diperiksa kebenarannya oleh Pejabat
Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan dan semuanya dinyatakan dalam keadaan baru, baik, benar dan
lengkap, serta dapat diserah terimakan oleh penyedia Barang kepada Pejabat Pembuat Komitmen,
Sehingga Penyedia Barang telah selesai mengadakan pekerjaan pengadaan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malahar, Juli 2017

Penyedia Pejabat Pemeriksa/Penerima hasil kerja
Direktur CV.Karya Jaya Puskesmas Malahar

Yohanes Jalda Sengui Naomi Tamar Melip

Pemilik NIP.19611127 198603 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. R. Suprapto No. 22 - Waingapu

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : Dinkes.PPK/ /VII/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua PuluhTujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ErI Gede Suteja, SKM

NIP : 19690908 199303 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab.Sumba Timur
Alamat : Waingapu
Menjalankan jabatan tersebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Pejabat
Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur Nomor : Dinkes.Sek.440/1127.1
/III /2016 tanggal 16 Maret 2016 dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Yohanes Jalda Sengui

Jabatan : Direktur CV.Karya Jaya
Alamat : Waingapu
Menjalankan jabatan tersebut sebagai penyedia Barang oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama lusi jowinstanti, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Bukti Pembelian pekerjaan Nomor : Dinkes.PPK/ / V /2016
2. Berita Acara Penyelesaian PekerjaanNomor : 01 /Periksa.ATK / Pkm-Mlhr / V / 2016

PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang-barang berupa :

No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

1 Kertas HVS F4 70 gr 65 Rim 50,000
2 Catridge (Black) 3 Buah 250,000
3 Catridge (colour) 3 Buah 260,000
4 Pena/pulpen 3 Dos 30,000
5 Map Teka 6 Dos 21,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 Dos 120,000
7 Post- It 3 Buah 25,000
8 Materai 6000 15 Pak 7,000
9 Buku Folio Bergaris 7 Buah 24,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 roll 5,000
11 Buku Kas Folio 3 Buah 24,000
12 Buku Kas Kwarto 4 Buah 14,000
Jumlah :
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah

kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima barang tersebut dalam keadaan baru, baik dan
lengkap.

Bahwa dengan Berita Acara Serah Terima Barang Pengadaan barang ini maka kepada PIHAK KEDUA dapat dibayar
harga pengadaan sebesar Rp.5.607.000,- ( Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah )
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malahar, Juli 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

Penyedia Mengetahui
Direktur CV.Karya Jaya Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kab.Sumba Timur

Yohanes Jalda Sengui I Gede Suteja, SKM

Pemilik Nip. 19690908 199303 1 009
 TIMUR

apu

ANG
7

Enam Belas, kami yang bertanda tangan

berdasarkan Keputusan Pejabat

Timur Nomor : Dinkes.Sek.440/1127.1
ertindak untuk dan atas nama
RTAMA.

itu dalam hal ini bertindak untuk dan

Tanggal 26 Mei 2016

Tanggal 27 Mei 2016

Total
(Rp)
3,250,000
750,000
780,000
90,000
126,000
120,000
75,000
105,000
168,000
15,000
72,000
56,000
5,607,000

ebut dalam keadaan baru, baik dan

maka kepada PIHAK KEDUA dapat dibayar

Ribu Rupiah )
aimana mestinya.

ar, Juli 2017

at Pembuat Komitmen
Kesehatan Kab.Sumba Timur

908 199303 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. R. Suprapto No. 22 - Waingapu

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : Dinkes.PPK/ 198.1 /VII/2017
Pada hari ini Jumat tanggal Dua PuluhTujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
dibawah ini :
1. Nama : I Gede Suteja, SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Alamat : Waingapu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Chrisnawan Tri Haryantana

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Alamat : Jln. R. Soeprapto No.22 - Waingapu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Bukti Pembelian Nomor : Dinkes.PPK/ 195.2 / V /2016
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 063 /Periksa.ATK / Pkm-Mlhr / V / 2016
3. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : Dinkes.PPK/ 198 /V/2016

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA Pengadaan Belanja Alat Tulis Kantor dengan nilai pembelian sebesar Rp
2.292.000- (Dua Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

1 Kertas HVS F4 70 gr 65 Rim 50,000

2 Catridge (Black) 3 Buah 250,000
3 Catridge (colour) 3 Buah 260,000
4 Pena/pulpen 3 Dos 30,000
5 Map Teka 6 Dos 21,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 Dos 120,000
7 Post- It 3 Buah 25,000
8 Materai 6000 15 Pak 7,000
9 Buku Folio Bergaris 7 Buah 24,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 roll 5,000
11 Buku Kas Folio 3 Buah 24,000
12 Buku Kas Kwarto 4 Buah 14,000
Jumlah :
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malahar, Juli 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten Sumba Timur Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur, Kabupaten Sumba Timur,

dr. Chrisnawan Tri Haryantana I Gede Suteja, SKM

Nip.19680517 199903 1 009 Nip.19690908 199303 1 009
R

elas, kami yang bertanda tangan

Tanggal 26 Mei 2016

Tanggal 27 Mei 2016
Tanggal 27 Mei 2016

K KEDUA dan PIHAK KEDUA telah

ai pembelian sebesar Rp
sebagai berikut :

Total
(Rp)

3,250,000

750,000

780,000

90,000

126,000

120,000

75,000

105,000

168,000

15,000

72,000

56,000

5,607,000

mana mestinya.

PIHAK PERTAMA
abat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan
bupaten Sumba Timur,

I Gede Suteja, SKM

.19690908 199303 1 009
I Gede Suteja, SKM
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Sumba
Timur
Waingapu

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur,

I Gede Suteja, SKM

NIP. 19690908 199303 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti
Tgl

BUKTI PENGELUARAN

Telah terima dari : Kepala Puskesmas Malahar

Uang sejumlah : Lima Juta Enam Ratus Tuju Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Belanja Bahan Habis Pakai

Rp 5,607,000

Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja

1 1 02 01 16 01 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1 02 01 16 01 5 2 2 01 Belanja Bahan Habis Pakai
1 02 01 16 01 5 2 2 01 01 Bayar belanja ATK dengan rincian sebagai berikut :
1 Kertas HVS F4 70 gr 65 X 50,000
2 Catridge (Black) 3 X 250,000
3 Catridge (colour) 3 X 260,000
4 Pena/pulpen 3 X 30,000
5 Map Teka 6 X 21,000
6 Map Snelheacter Plastik 1 X 120,000
7 Post- It 3 X 25,000
8 Materai 6000 15 X 7,000
9 Buku Folio Bergaris 7 X 24,000
10 Buku Kwitansi Sedang 3 X 5,000
11 Buku Kas Folio 3 X 24,000
12 Buku Kas Kwarto 4 X 14,000
Potongan Pajak :
- PPH Pasal 22 = 100/110 x Rp 2.292.000 x 1,5 % Rp 31,255

- PPN = 100/110 x Rp 2.292.000 x 10 % = Rp 208,364

Jumlah di Terima : Rp 5,367,382

T o t a l

Bendahara JKN Penerima,

CV.Karya Jaya

Yabu Maundima,A.Md.Kep Yohanes Jalda Sengui

NIP. 19860816 201001 1 008 Direktur

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Malahar

Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep, Ns

NIP. 19770220 199703 1 003
:
:

Jumlah ( Rp)

3,250,000
750,000
780,000
90,000
126,000
120,000
75,000
105,000
168,000
15,000
72,000
56,000

45,314
302,091

5,607,000