PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Jati No. 14 Kel. Gunung Bale Kab. Donggala

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :550/390/DISHUB/2021

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :

Nama : HERMAN, S.A.P

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Donggala Nomor : 188.45/0194/BPKAD/2021 Tanggal

1 Januari 2021 Tentang Penetapan Pejabat Pengelola Barang, Penatausahaan Barang
Pengelola, Pengurus Barang Pegelola, Pembantu Pengurus Barang Pengelola,Pengurus
Pengelola Barang Pembantu, Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang, Pengurus Barang
Pengguna dan Pembantu Pengurus Barang Pengguna Barang Milik Daerah pada Perangkat
Daerah Kabupaten Donggala telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama : CHRISTIAN HADI CHANDRA

Jabatan : Direktur

Sesuai dengan yang terlampir dalam Berita Acara Penerimaan Barang untuk dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

YANG MENYERAHAKAN YANG MENERIMA

REKANAN PENGURUS BARANG
CV. GABRIELA

CHRISTIAN HADI CHANDRA HERMAN, S.A.P

Direktur NIP. 19700917 201212 1 002

Mengetahui :
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN DONGGALA

MOH. MILHAR HALILI, SH., M.SI

Pembina Tkt. I
NIP. 19720803 200212 1 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 550/346/DISHUB/2021

Harga Satuan Jumlah Harga

NO NAMA BARANG Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70 gram 65 Riim 72,500 4,712,500
2 Kertas Kwarto Sinar Dunia 70 gram 30 Riim 66,400 1,992,000
3 Buku Album Folio 100 Lembar 24 Buah 29,300 703,200
4 Buku Album Folio 200 Lembar 24 Buah 55,600 1,334,400
5 Buku album Kecil 24 Buah 19,300 463,200
6 Polpen Pilot G2 40 Buah 26,600 1,064,000
7 Polpen Faster 36 Buah 4,800 172,800
8 Cutter Ukuran Besar 8 Buah 26,300 210,400
9 cutter ukuran kecil 8 buah 14,600 116,800
10 Gunting Besar 8 Buah 26,300 210,400
11 Gunting Kecil 8 Buah 14,600 116,800
12 Pelor Hekter Besar 30 Buah 7,000 210,000
13 Pelor Hekter Kecil 30 Buah 5,900 177,000
14 Hekter Besar 8 Buah 45,000 360,000
15 Hekter Kecil 8 Buah 15,000 120,000
16 Stop Map 300 Lembar 1,900 570,000
17 Map Snelhekter Plastik 18 Buah 5,300 95,400
18 Map Odner Folio 17 Buah 30,000 510,000
19 Buku Agenda 6 Buah 38,000 228,000
20 Tipex 4 pak 99,500 398,000
21 Lem Kertas 15 Buah 5,300 79,500
22 Buku Ekspedisi 8 Buah 17,500 140,000
23 Paper Clips 10 Dos 5,000 50,000
24 Binder Clips 260 Besar 8 Dos 25,000 200,000
25 Binder Clips 155 (sedang) 15 Dos 12,500 187,500
26 Binder Clips 107(kecil) 17 Dos 7,000 119,000
27 Mistar Besi 30 Cm 8 Buah 14,600 116,800
28 Bantal Cap Kecil 4 Buah 15,000 60,000
29 Amplop Putih Sedang 5 Pak 25,000 125,000
30 Spidol Permanen 5 Buah 10,500 52,500
31 Lakban Bening Besar 8 Buah 21,700 173,600
32 Lakban Bening Sedang 6 Buah 14,000 84,000
33 Lakban hitam Sedang 4 Buah 21,700 86,800
34 Lakban hitam Besar 6 Buah 23,400 140,400
Jumlah 15,380,000
Terbilang : Lima Belas Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah
YANG MENYERAHAKAN YANG MENERIMA
REKANAN PENGURUS BARANG
CV. GABRIELA

CHRISTIAN HADI CHANDRA HERMAN, S.A.P

Direktur NIP. 19700917 201212 1 002

Mengetahui :
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN DONGGALA

MOH. MILHAR HALILI, SH., M.SI

Pembina Tkt. I
NIP. 19720803 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Jati No. 14 Kel. Gunung Bale Kab. Donggala

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 550/391/DISHUB/DISHUB/2021

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :

Nama : MANSYUR, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala Nomor :

550/250/DISHUB/I/2021 Tanggal 23 April 2021 tentang Pelaksana Teknis Kegiatan pada Dinas
Perhubungan telah menerima barang berupa : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Pada Kegiatan
Administrasi Umum Perangkat Daerah di serahkan oleh:

Nama : HERMAN, S.Sos

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala

Sesuai dengan yang terlampir dalam Berita Acara Penerimaan Barang untuk dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

YANG MENYERAHAKAN YANG MENERIMA

PENGURUS BARANG PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

HERMAN, S.A.P MANSYUR, S.Sos

NIP. 19700917 201212 1 002 NIP. 19740808 200708 1 020

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN DONGGALA

MOH. MILHAR HALILI, SH., M.SI

Pembina Tkt. I
NIP. 19720803 200212 1 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

 Nomor : 550/347/DISHUB/2021

Harga Satuan Jumlah Harga

NO NAMA BARANG Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70 gram 65 Riim 72,500 4,712,500
2 Kertas Kwarto Sinar Dunia 70 gram 30 Riim 66,400 1,992,000
3 Buku Album Folio 100 Lembar 24 Buah 29,300 703,200
4 Buku Album Folio 200 Lembar 24 Buah 55,600 1,334,400
5 Buku album Kecil 24 Buah 19,300 463,200
6 Polpen Pilot G2 40 Buah 26,600 1,064,000
7 Polpen Faster 36 Buah 4,800 172,800
8 Cutter Ukuran Besar 8 Buah 26,300 210,400
9 cutter ukuran kecil 8 buah 14,600 116,800
10 Gunting Besar 8 Buah 26,300 210,400
11 Gunting Kecil 8 Buah 14,600 116,800
12 Pelor Hekter Besar 30 Buah 7,000 210,000
13 Pelor Hekter Kecil 30 Buah 5,900 177,000
14 Hekter Besar 8 Buah 45,000 360,000
15 Hekter Kecil 8 Buah 15,000 120,000
16 Stop Map 300 Lembar 1,900 570,000
17 Map Snelhekter Plastik 18 Buah 5,300 95,400
18 Map Odner Folio 17 Buah 30,000 510,000
19 Buku Agenda 6 Buah 38,000 228,000
20 Tipex 4 pak 99,500 398,000
21 Lem Kertas 15 Buah 5,300 79,500
22 Buku Ekspedisi 8 Buah 17,500 140,000
23 Paper Clips 10 Dos 5,000 50,000
24 Binder Clips 260 Besar 8 Dos 25,000 200,000
25 Binder Clips 155 (sedang) 15 Dos 12,500 187,500
26 Binder Clips 107(kecil) 17 Dos 7,000 119,000
27 Mistar Besi 30 Cm 8 Buah 14,600 116,800
28 Bantal Cap Kecil 4 Buah 15,000 60,000
29 Amplop Putih Sedang 5 Pak 25,000 125,000
30 Spidol Permanen 5 Buah 10,500 52,500
31 Lakban Bening Besar 8 Buah 21,700 173,600
32 Lakban Bening Sedang 6 Buah 14,000 84,000
33 Lakban hitam Sedang 4 Buah 21,700 86,800
34 Lakban hitam Besar 6 Buah 23,400 140,400
Jumlah 15,380,000
Terbilang : Lima Belas Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah

YANG MENYERAHAKAN YANG MENERIMA

PENGURUS BARANG PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

HERMAN, S.A.P MANSYUR, S.Sos

NIP. 19700917 201212 1 002 NIP. 19740808 200708 1 020

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN DONGGALA

MOH. MILHAR HALILI, SH., M.SI

Pembina Tkt. I
NIP. 19720803 200212 1 006

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 550/350/DISHUB/2021
 Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ARI OKTAVIANTO, SE Jabatan : Ketua

2. Nama : HERMAN, S.A.P Jabatan : Anggota
3. Nama : RAIS Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala

Nomor : 550/253/DISHUB/2021, Tanggal 26 April 2021 tentang pembentukan Panitia
Pemeriksa Barang Unit (P2BU) pada Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala Tahun
2021 telah memeriksa barang dengan teliti, sebagaimana Daftar Terlampir yang
diserahkan oleh :

Nama Perusahaan : CV. GABRIELA

Dengan Nomor Surat : 550/339/DISHUB/2020, Tanggal 2 Juni 2021

Nota Pesanan

Barang BAIK kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh Rekanan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen, sedang yang TIDAK BAIK kami beri tanda

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk di pergunakan Sebagai mana mestinya.

DISAHKAN OLEH Donggala, 17 Juni 2021

REKANAN KETUA ANGGOTA PANITIA

CV. GABRIELA PANITIA PEMERIKSAAN PEMERIKSA BARANG UNIT :
BARANG UNIT
1. Anggota : HERMAN, S.A.P
Tanda Tangan :

2. Anggota : RAIS
CHRISTIAN HADI CHANDRA ARI OKTAVIANTO, SE Tanda Tangan :
Direktur NIP. 19781020 199703 1 001

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG DAERAH KABUPATEN DONGGALA

 KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami masing-masing yang bertada tangan di bawah ini berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala Nomor : 550/253/DISHUB/2021,
Tanggal 26 April 2021 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa Barang
Unit (P2BU) pada kantor Dinas Perhubungan Kabupaten Donggala, telah melakukan
pemeriksaan fisik Barang.

 Barang-barang yang di adakan untuk Pemerintah Kabupaten Donggala yang akan

diadakan secara terpusat di masing-masing Unit Perangkat Daerah.
 Barang-barang yang akan di adakan/pekerjaan yang dikerjakan oleh Pemerintah
Kabupaten Donggala baik yang dilaksanakan oleh Unit/Satuan Kerja.
 Barang-barang lain untuk Pemerintah Kabupaten Donggala atau Barang yang akan
disalurkan ke Unit/Satuan Kerja Lainnya.
 Barang-barang persediaan yang berada dalam Gedung Pemerintah Kabupaten Donggala
setelah ada kejadian.

Yang diadakan/dikerjakan oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Dinas Perhubungan
Kabupaten Donggala Tahun Anggaran 2021 berdasarkan ;
1. Nomor Surat Nota Pesanan : 550/339//DISHUB/2021
2. Tanggal : 9 Juni 2021
3. Penyedia : CV. GABRIELA

Pengadaan barang sebagaimana dimaksud dalam keadaan baik dan dijelaskan sebagai berikut
:
1. Keterangan Jumlah Pengadaan Barang
2. Keterangan Kualitas, Merk dan Type Barang
3. Keterangan Lain-Lain

Demikian Keterangan hasil pemeriksaan barang ini dibuat dengan benar sesuai Pemeriksaan
yang ada untuk dipergunakan seperlunya.

DISAHKAN OLEH Donggala, 17 Juni 2021

REKANAN KETUA ANGGOTA PANITIA

CV. GABRIELA PANITIA PEMERIKSAAN PEMERIKSA BARANG UNIT :
BARANG UNIT
1. Anggota : HERMAN, S.A.P
Tanda Tangan :

2. Anggota : RAIS
CHRISTIAN HADI CHANDRA ARI OKTAVIANTO, SE Tanda Tangan :
Direktur NIP. 19781020 199703 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 550/350/DISHUB/2021

Harga Satuan Jumlah Harga

NO NAMA BARANG Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Kertas HVS Sinar Dunia 70 gram 65 Riim 72,500 4,712,500
2 Kertas Kwarto Sinar Dunia 70 gram 30 Riim 66,400 1,992,000
3 Buku Album Folio 100 Lembar 24 Buah 29,300 703,200
4 Buku Album Folio 200 Lembar 24 Buah 55,600 1,334,400
5 Buku album Kecil 24 Buah 19,300 463,200
6 Polpen Pilot G2 40 Buah 26,600 1,064,000
7 Polpen Faster 36 Buah 4,800 172,800
8 Cutter Ukuran Besar 8 Buah 26,300 210,400
9 cutter ukuran kecil 8 buah 14,600 116,800
10 Gunting Besar 8 Buah 26,300 210,400
11 Gunting Kecil 8 Buah 14,600 116,800
12 Pelor Hekter Besar 30 Buah 7,000 210,000
13 Pelor Hekter Kecil 30 Buah 5,900 177,000
14 Hekter Besar 8 Buah 45,000 360,000
15 Hekter Kecil 8 Buah 15,000 120,000
16 Stop Map 300 Lembar 1,900 570,000
17 Map Snelhekter Plastik 18 Buah 5,300 95,400
18 Map Odner Folio 17 Buah 30,000 510,000
19 Buku Agenda 6 Buah 38,000 228,000
20 Tipex 4 pak 99,500 398,000
21 Lem Kertas 15 Buah 5,300 79,500
22 Buku Ekspedisi 8 Buah 17,500 140,000
23 Paper Clips 10 Dos 5,000 50,000
24 Binder Clips 260 Besar 8 Dos 25,000 200,000
25 Binder Clips 155 (sedang) 15 Dos 12,500 187,500
26 Binder Clips 107(kecil) 17 Dos 7,000 119,000
27 Mistar Besi 30 Cm 8 Buah 14,600 116,800
28 Bantal Cap Kecil 4 Buah 15,000 60,000
29 Amplop Putih Sedang 5 Pak 25,000 125,000
30 Spidol Permanen 5 Buah 10,500 52,500
31 Lakban Bening Besar 8 Buah 21,700 173,600
32 Lakban Bening Sedang 6 Buah 14,000 84,000
33 Lakban hitam Sedang 4 Buah 21,700 86,800
34 Lakban hitam Besar 6 Buah 23,400 140,400
Jumlah 15,380,000
Terbilang : Lima Belas Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah

DISAHKAN OLEH Donggala, 17 Juni 2021

REKANAN KETUA ANGGOTA PANITIA

CV. GABRIELA PANITIA PEMERIKSAAN PEMERIKSA BARANG UNIT :
BARANG UNIT
1. Anggota : HERMAN, S.A.P
Tanda Tangan :

2. Anggota : RAIS
CHRISTIAN HADI CHANDRA ARI OKTAVIANTO, SE Tanda Tangan :
Direktur NIP. 19781020 199703 1 001