DAFTAR RINCIAN BIAYA UNTUK KEPERLUAN ATK

DALAM RANGKA OPERASIONAL TIM MONEV DAN PERTIMBANGAN KLINIS JKN TINGKAT PROVINSI
PERIODE AGUSTUS 2019

BANYAKNYA
NO NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
Jumlah Satuan
1 Kertas HVS F4 4 Rim 55,000 220,000
2 Kertas HVS A4 2 Rim 48,000 96,000
3 Materai 6000 3 Buah 7,000 21,000
4 Map Bussines File 2 Pak 36,000 72,000
5 Stapler 2 Buah 17,000 34,000
6 Isi Klip Etona 3 Dos 3,000 9,000
7 Spidol Snowman 1 Buah 8,000 8,000
8 Materai 3000 3 Buah 4,000 12,000
JUMLAH 472,000
Terbilang : Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

Barang/bahan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

Mamuju, 5 Agustus 2019

Yang menerima : Yang menyerahkan :
Pelaksana Kegiatan, CV. Karya Sahabat

Emilda Yulinda, SKM Shandy Briantoro

Mengetahui,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Asra Nur

NIP. 197505292002122004
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
D I AT
DINAS KESEHATAN
Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat Mamuju email : dinkessulbar@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /BAPB/SATKER-01/VIII/2019

Pada Hari Senin Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas dilaksanakan serah
terima barang sesuai Nota Pesanan Barang Nomor : /NPB/SATKER-01/VIII/2019
untuk keperluan ATK dalam Rangka Operasional Tim Monev dan Pertimbangan Klinis JKN
Tingkat Provinsi periode Agustus 2019

1. Pihak Pertama yang Menyerahkan Barang

2. Pihak Kedua yang Menerima Barang

BANYAKNYA HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG
Jumlah Satuan SATUAN HARGA
1 Kertas HVS F4 4 Rim 55,000 220,000
2 Kertas HVS A4 2 Rim 48,000 96,000
3 Materai 6000 3 Buah 7,000 21,000
4 Map Bussines File 2 Pak 36,000 72,000
5 Stapler 2 Buah 17,000 34,000
6 Isi Klip Etona 3 Dos 3,000 9,000
7 Spidol Snowman 1 Buah 8,000 8,000
8 Materai 3000 3 Buah 4,000 12,000
JUMLAH 472,000
Terbilang : Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

Barang tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara Penerimaan Barang ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima
CV. Karya Sahabat Pelaksana Kegiatan

Shandy Briantoro Emilda Yulinda, SKM

Menyetujui/Setuju Bayar
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Satker (01)

dr. Asra Nur

NIP. 197505292002122004
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
DINAS KESEHATAN
D I AT O

Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat Mamuju email : dinkessulbar@gmail.com

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : /NPB/SATKER-01/VIII/2019

Mamuju, 3 Agustus 2019

Kepada
Yth CV. Karya Sahabat
Di,-
Mamuju

Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa Barang/Bahan ATK

dalam rangka Operasional Tim Monev dan Pertimbangan Klinis JKN Tingkat Provinsi
periode Agustus 2019 dengan rincian sebagai berikut:

NO
1 2
1 Kertas HVS F4
2 Kertas HVS A4
3 Materai 6000
4 Map Bussines File
5 Stapler
6 Isi Klip Etona
7 Spidol Snowman
8 Materai 3000
BANYAKNYA
NAMA BARANG
Jumlah Satuan
3 4
4 Rim
2 Rim
3 Buah
2 Pak
2 Buah
3 Dos
1 Buah
3 Buah

Keterangan : Kebutuhan Kerja pada bulan Agustus 2019

Syarat-syarat : Terhitung mulai tanggal penandatanganan Surat Pesanan Barang / Bahan yang
tidak memenuhi syarat dan diklaim sesuai peraturan yang berlaku dimana tiap-tiap hari
kelambatan pelaksanaan pengadaan bahan-bahan dikenakan denda 1/1000 setiap hari
atau maximum dari jumlah barang.

Menyetujui/Menyanggupi Yang Memesan

CV. Karya Sahabat

Shandy Briantoro Emilda Yulinda, SKM

Menyetujui/Setuju Bayar
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Satker (01)

dr. Asra Nur

NIP. 197505292002122004
 TA : 2019
No Bukti Kas :
MAK : 521811

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Dinkes Prov. Sulawesi Barat (01)

Jumlah uang : Rp 472,000

Terbilang : Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : ATK untuk keperluan Oprasional Tim Monev dan Pertimbangan Klinis JKN
Tingkat Provinsi periode Agustus 2019

Sesuai Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat (01)

dengan rincian terlampir

Mamuju, 5 Agustus 2019

Yang Menerima,
CV. Karya Sahabat

Shandy Briantoro

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar Tgl.

an. KUASA PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Asra Nur Sri Handayani, A.Md.Kom

NIP. 197505292002122004 Nip. 19850926 201101 2 022

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang Bertanggung Jawab

Emilda Yulinda, SKM

Nip. 197307241992032001