PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/188/III/pkm-ppg/2019
Paket Pekerjaan
Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Tinta Epson Black 2 bh Rp 150,000 Rp 300,000
2 - Isi Staples 1 ktk Rp 50,000 Rp 50,000
3 -Kertas HVS A4 1 bok Rp 290,000 Rp 290,000
4 - Kertas HVS F4 1 bok Rp 300,000 Rp 300,000
5 - Buku Kas Umum 1 bk Rp 300,000 Rp 300,000
6 - Binder Clips 10 ktk Rp 25,000 Rp 250,000
7 - Map Plastik 10 lsn Rp 80,000 Rp 800,000
8 - Pena Balliner 2 ktk Rp 30,000 Rp 60,000
9 - Buku Polio besar 1 bh Rp 25,000 Rp 25,000
10 - Map Gongyu 15 bh Rp 30,000 Rp 450,000
11 - Kertas Foto 1 lsin Rp 30,000 Rp 30,000
12 - Pena Standar 1 lsin Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 2,880,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 04 Maret 2019 s/d 05 Maret 2019
2. Waktu penyelesaian: selama 2 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 04 Maret 2019

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep
Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 479 / III /pkm-ppg/2020

Belanja Barang Medis Habis Pakai

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep.,SKM
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Jengis Khan
Jabatan : Pemilik CV Azzalya
Alamat : Palembang
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - APD Set Lengkap 10 set Rp 1,100,000 Rp 11,000,000
2 - Masker 25 box Rp 400,000 Rp 10,000,000
3 - Hand Sanitizer 20 ltr Rp 500,000 Rp 10,000,000
4 - Sarung Tangan 10 box Rp 200,000 Rp 2,000,000
5 - Bahan Disenfectan 20 set Rp 300,000 Rp 6,000,000
Jumlah Rp 39,000,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 23 Maret 2020 s/d 27 Maret 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 5 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 23 Maret 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Jengis Khan Hj. Nurbaiti,AmKep.,SKM

Penyedia Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.10 Tahun Dinas : 2021

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / III /PKM-PPG/2021

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Sejuta Seratus Dua Puluh Lima Ribu

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja Barang Medis Habis Pakai Puskesmas Pulau Panggung dengan
nota pesanan no. 028 / 479 / III /Pkm-PPG /2020, tanggal 23 Maret 2020 dan
Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 39,000,000
Pulau Panggung, 27 Maret 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : April 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2019

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / /PKM-PPG/2019

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Dua Juta Delapan Ratus Delpan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung
dengan nota pesanan no. 028 / 188 / III /Pkm-PPG /2019,
tanggal 4 Maret 2019 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK
Non Fisik)

TERBILANG : Rp 2,280,000
Pulau Panggung, 5 Maret 2019

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2019

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.11.05 Tahun Dinas : 2019

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / /PKM-PPG/2019

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Dua Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Makanan Minuman dalam rangka kegiatan

Lokakarya Mini bulanan dengan nota pesanan no. 028 / / III
/Pkm-PPG Kes/2019, tanggal 25 Maret2019 dan Faktur perincian
terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 2.275.000

Pulau Panggung, 25 Maret 2019

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2019

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.11.05 Tahun Dinas : 2019

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / /PKM-PPG/2019

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Lima Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Makanan Minuman dalam rangka kegiatan

Lokakarya Mini Lintas Sektor dengan nota pesanan no. 028 / /
III /Pkm-PPG Kes/2019, tanggal 28 Maret 2019 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 5.250.000

Pulau Panggung, 28 Maret 2019

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2019

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0004.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0052 Tahun Dinas : 2021

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / /PKM-PPG/2021

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau

SUDAH TERIMA DARI
: Panggung

UANG BANYAKNYA : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Makan Minuman dalam rangka kegiatan Penyuluhan
Hepatitis dengan nota pesanan No. 028/ / II/Pkm-PPG/2021,
tanggal 01 Februari 2021 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK
Non Fisik).

TERBILANG : Rp 1,050,000
Pulau Panggung, 17 Februari 2021

Lunas Tanggal : 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Membayar Yang Menerima Uang
(PPTK) Bendahara BOK

Rina Aslamia, Am.Kep Rani Permatasari, Am.Keb .................................

NIP. 19861105 201001 2 013 NIP. 19931203 201902 2 005

Mengetahui/Setuju Bayar
Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung

Nurbaiti, SKM
NIP. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ / III/pkm-ppg/2021

Belanja Nasi Kotak

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti, SKM
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama :
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Nasi Kotak 15 pcs Rp 25,000 Rp 375,000

Jumlah Rp 375,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima :15 Maret 2021
2. Waktu penyelesaian: selama 1 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 15 Maret 2021

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ / III/pkm-ppg/2021

Belanja Nasi Kotak

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti, SKM
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama :
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Nasi Kotak 15 pcs Rp 25,000 Rp 375,000

Jumlah Rp 375,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 16 Maret 2021
2. Waktu penyelesaian: selama 1 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 16 Maret 2021

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ / III/pkm-ppg/2021

Belanja Nasi Kotak

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti, SKM
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama :
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Nasi Kotak 15 pcs Rp 25,000 Rp 375,000

Jumlah Rp 375,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 17 Maret 2021
2. Waktu penyelesaian: selama 1 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 17 Maret 2021

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Lima Juta Rupiah ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 28 September 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 5,000,000
Pulau Panggung, 28 September 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
 NO : 128.1 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Sembilan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 01 Juli 2020 dan Faktur perincian
terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 900,000
Pulau Panggung, 06 Juli 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128.2 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Sembilan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 20 Juli 2020 dan Faktur perincian
terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 900,000
Pulau Panggung, 27 Juli 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128.3 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Delapan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 03 Agustus 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 800,000
Pulau Panggung, 10 Agustus 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020
Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128.4 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Delapan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 19 Agustus 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 800,000
Pulau Panggung, 24 Agustus 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128.5 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Delapan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 01 September 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)
TERBILANG : Rp 800,000
Pulau Panggung, 07 September 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.06.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : 128.6 / BP / /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI : Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Delapan ratus ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja cetak kartu TT dengan nota pesanan no. 028 / /
VII /Pkm-PPG /2020 tanggal 21 September 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 800,000
Pulau Panggung, 28 September 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung dengan nota
pesanan no. 028 / 564 / IV /Pkm-PPG /2020, tanggal 01 April 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 920,000
Pulau Panggung, 04 April 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung dengan nota
pesanan no. 028 / 626 / IV /Pkm-PPG /2020, tanggal 15 April 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 895,000
Pulau Panggung, 18 April 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung dengan nota
pesanan no. 028 / 699 / V /Pkm-PPG /2020, tanggal 04 Mei 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 825,000
Pulau Panggung, 07 Mei 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung dengan nota
pesanan no. 028 / 789 / V /Pkm-PPG /2020, tanggal 18 Mei 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 840,000
Pulau Panggung, 21 Mei 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Enam Ratus Enam Puluh Satu Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung dengan nota
pesanan no. 028 / 821 / VI /Pkm-PPG /2020, tanggal 02 Juni 2020 dan Faktur
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 661,000
Pulau Panggung, 05 Juni 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Sembilan ratus empat puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung
dengan nota pesanan no. 028 / 562 / IV /Pkm-PPG /2020, tanggal 06 Januari
2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 940,000
Pulau Panggung, 01 April 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Delapan ratus dua puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung
dengan nota pesanan no. 028 / 697 / V /Pkm-PPG /2020, tanggal 04 Mei
2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 820,000
Pulau Panggung, 04 Mei 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Enam ratus sembilan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung
dengan nota pesanan no. 028 / 820 / VI /Pkm-PPG /2020, tanggal 02 Juni
2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 690,000
Pulau Panggung, 05 Juni 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Sembilan ratus empat puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau
Panggung dengan nota pesanan no. 028 / 563 / IV /Pkm-PPG /2020, tanggal
01 April 2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 940,000
Pulau Panggung, 04 April 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Tujuh ratus lima puluh lima ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau
Panggung dengan nota pesanan no. 028 / 698 / V /Pkm-PPG /2020, tanggal
04 Mei 2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 755,000
Pulau Panggung, 07 Mei 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.01.01 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : enam ratus sembilan puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau
Panggung dengan nota pesanan no. 028 / 399 / VI /Pkm-PPG /2020, tanggal
02 Juni 2020 dan Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 690,000
Pulau Panggung, 05 Juni 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 564 / IV /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Tinta Printer canon 1 set 2 set Rp 400,000 Rp 800,000
2 - Isi Necis Kecil 1 dose Rp 60,000 Rp 60,000
3 - Amplop Kecil 1 ktk Rp 20,000 Rp 20,000
4 - Map Polio 10 bh Rp 2,000 Rp 20,000
5 - Bantalan Cap 2 bh Rp 10,000 Rp 20,000

Jumlah Rp 920,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 01 April 2020 s/d 4 April 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 01 April 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 626 / IV /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Kertas HVS A4 8 rim Rp 65,000 Rp 520,000
2 - Kertas HVS f4 5 rim Rp 75,000 Rp 375,000

Jumlah Rp 895,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 15 April 2020 s/d 18 April 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 15 April 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 699/ V /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Binder Clips No. 200 3 dose Rp 200,000 Rp 600,000
2 - Pena Balliner Pilot BTP-P 3 ktk Rp 35,000 Rp 105,000
3 - Pena Standar 2 ktk Rp 30,000 Rp 60,000
4 - Lakban 2 Roll Rp 30,000 Rp 60,000
Jumlah Rp 825,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 04 Mei 2020 s/d 07 Mei 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 04 Mei 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 789 / V /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Map Ordener Small 15 bh Rp 41,000 Rp 615,000
2 - Necis Kecil 3 bh Rp 20,000 Rp 60,000
3 - Clip paper 4 ktk Rp 35,000 Rp 140,000
4 - Amplop Sedang 1 ktk Rp 25,000 Rp 25,000
Jumlah Rp 840,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 18 Mei 2020 s/d 21 Mei 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 18 Mei 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 821 / VI /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Sekretariat BOK Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Map Pelastik 63 bh Rp 7,000 Rp 441,000
2 - Mistar Besi 4 bh Rp 5,000 Rp 20,000
3 - Kertas Kulit Kambing 2 Pak Rp 100,000 Rp 200,000
Jumlah Rp 661,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 02 Juni 2020 s/d 05 Juni 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 02 Juni 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 562 / IV /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Tinta Printer canon 1 set 2 set Rp 400,000 Rp 800,000
2 - Map Pelastik 20 bh Rp 7,000 Rp 140,000
Jumlah Rp 940,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 01 April 2020 s/d 04pril 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 01 April 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 697 / V /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Kertas HVS A4 8 rim Rp 65,000 Rp 520,000
2 - Kertas HVS F4 4 rim Rp 75,000 Rp 300,000
Jumlah Rp 820,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 04 Mei 2020 s/d 07 Mei 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 04 Mei 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 820 / VI /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Essensial Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
4 - Pena Standar 3 ktk Rp 30,000 Rp 90,000
6 - Kertas Foto 2 pak Rp 300,000 Rp 600,000
Jumlah Rp 690,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 2 Juni 2020 s/d 5 Juni 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 2 Juni 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 563 / IV /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Tinta Printer canon 1 set 2 set Rp 400,000 Rp 800,000
2 - Map Pelastik 20 bh Rp 7,000 Rp 140,000
Jumlah Rp 940,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 01 April 2020 s/d 04 April 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 01 April 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 698 / V /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Kertas HVS A4 7 rim Rp 65,000 Rp 455,000
2 - Kertas HVS F4 4 rim Rp 75,000 Rp 300,000
Jumlah Rp 755,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 04 Mei 2020 s/d 07 Mei 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 04 Mei 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 399 / VI /pkm-ppg/2020

Belanja ATK Pengelola Program Pengembangan Puskesmas Pulau Panggung

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Rina
Jabatan : Pimpinan Toko Aqila
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Pena Standar 3 ktk Rp 30,000 Rp 90,000
2 - Kertas Foto 2 pak Rp 300,000 Rp 600,000
Jumlah Rp 690,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 02 Juni 2020 s/d 05 Juni 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 4 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 02 Juni 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

NOTA PESANAN
Nomor: 028/ 817 / VI /pkm-ppg/2020

Belanja makmin kegiatan kampanye CTPS Masyarakat

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Hj. Nurbaiti,AmKep
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Pulau Panggung
Alamat : Puskesmas Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Nama : Maya
Jabatan : Pimpinan Dapur Ambang
Alamat : Pulau Panggung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuansebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Nasi kotak 130 kotak Rp 25,000 Rp 3,250,000

Jumlah Rp 3,250,000

Syarat-syarat
1. Tanggal Barang diterima : 02 Juni 2020 s/d 27 Juni 2020
2. Waktu penyelesaian: selama 26 hari kalender
3. Alamat pengiriman: Puskesmas Pulau Panggung
4. Nota Pesanan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani

Pulau Panggung, 02 Juni 2020

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama pemesan
Kepala Puskesmas Pulau Panggung

Penyedia Hj. Nurbaiti,AmKep

Nip. 19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.11.05 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / VII /PKM-PPG/2020

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Makanan Minuman dalam rangka kegiatan

kampanye CTPS Masyarakat dengan nota pesanan no. 028 / 817
/ VI /Pkm-PPG/2020, tanggal 02 Juni 2020 dan Faktur perincian
terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 3,250,000
Pulau Panggung, 27 Juni 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 06 Juli 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.03.15 Tahun Dinas : 2020

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : / BP / IV /PKM-PPG/2020

SUDAH TERIMA DARI Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPT Puskesmas Pulau Panggung
:

UANG BANYAKNYA : Tiga Puluh sembilan Juta Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :
Biaya Belanja Barang Medis Habis Pakai Puskesmas Pulau Panggung dengan
nota pesanan no. 028 / / I /Pkm-PPG /2020, tanggal 25 Maret 2020 dan
Faktur perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp 39,000,000
Pulau Panggung, 30 Maret 2020

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : April 2020

Plt .Ka UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep .................................

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2018

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/ XII /PKM-PPG/2018

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an. Eva Dinaria,Am.Kep dkk, dalam
rangka Penyuntikan Pasien Jiwa di Desa Muara Dua
Kec.Semende Darat Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 25
Desember 2018, dan perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 300.000

Pulau Panggung, 25 Desember 2018

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 5 Desember 2018

Plt.Ka.UPT Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Eva Dinaria , Am.Kep . Dkk
NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP. 19880510 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 16 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 24 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 24 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 15 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 23 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 23 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 14 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 22 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 22 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 13 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 21 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 21 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 22 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurbaiti, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Nurbaiti, AmKep

NIP. 19701009 199303 2 005 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19701009 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 12 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 18 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 18 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 11 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 16 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 16 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 10 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 15 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 15 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 09 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 14 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 14 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 08 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 11 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 11 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 07 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 10 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 10 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 06 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 09 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 09 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 05 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 08 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 08 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 04 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 07 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 07 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 03 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 04 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 04 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 02 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 03 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 03 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU PANGGUNG
Jalan Sersan Bachtiar No. 92 Pulau Panggung Kecamatan Semende Darat Laut Kode Pos 31356

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2017

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan

KWITANSI
NO : /BP/XI/PKM-PPG/2017

Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas

SUDAH TERIMA DARI
: Pulau Panggung

UANG BANYAKNYA : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya perjalanan dinas an.Hj. Pertiwi,AmKep Dkk, dalam

rangka Bias Campak Kelas I di SDN 01 Kec.Semende Darat
Laut Dengan SPT/SPPD tanggal 02 Agustus 2017, dan
perincian terlampir. (Dana DAK Non Fisik)

TERBILANG : Rp. 150.000

Pulau Panggung, 02 Agustus 2017

Mengetahui/Setuju Bayar Lunas Tanggal : 28 November 2017

Kepala Puskesmas Pulau Panggung Yang Membayar Yang Menerima Uang
Bendahara BOK

Hj. Nurhayani, Am.Kep Eva Dinaria, Am.Kep Hj. Pertiwi, AmKep

NIP. 19591113 198108 2 001 NIP. 19880510 201001 2 010 NIP.19630615 198401 2 001