PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jalan Poros Lagadi - Tondasi, Kec. Barangka
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos 93642

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal 30 bulan November Tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt

NIP : 19941121 201903 2 024

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP : 19880311 201705 2 007

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan alat kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana tercantum
dalam lampiran dan pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Barangka, 30 November 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP 19941121 201903 2 024 NIP 19880311 201705 2 007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA BARANG JUMLAH

1 Timbangan Manual Br 2016 3 Bh Rp 111.000 Rp 333.000

2 Doppler Serenity 1 Bh Rp 1.665.000 Rp 1.665.000

3 Gunting Episotomi 1 Bh Rp 55.500 Rp 55.500

4 Hecting Set 1 Bh Rp 333.000 Rp 333.000

5 Termometer Digital Ruangan

1 Bh Rp 499.500 Rp 499.500
HTC 1

6 Termometer Digital Ruangan

1 Bh Rp 499.500 Rp 499.500
HTC 2

7 Medline 1 Bh Rp 11.100 Rp 11.100

8 Stetoscope Dewasa 1 Bh Rp 61.050 Rp 61.050

9 Tensi Aneroid 200 2 Bh Rp 122.100 Rp 244.200

10 Partus Kit 1 Bh Rp 1.110.000 Rp 1.110.000

11 Pita Lyla 1 Bh Rp 11.100 Rp 11.100

TOTAL Rp 4.822.950

Barangka, 30 November 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP 19941121 201903 2 024 NIP 19880311 201705 2 007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jalan Poros Lagadi - Tondasi, Kec. Barangka
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos 93642

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Sabtu tanggal 31 bulan Desember Tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt

NIP : 19941121 201903 2 024

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP : 19880311 201705 2 007

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan alat kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana tercantum
dalam lampiran dan pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Barangka, 31 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP 19941121 201903 2 024 NIP 19880311 201705 2 007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
BARANG
Termometer Digital Omron 2 Bh Rp 83.250 Rp 166.500
1
Tipe 246
2 Timbangan Digital Tipe 9360 3 Bh Rp 194.250 Rp 582.750
3 Washlap (one clean) 3 Bh Rp 22.200 Rp 66.600
4 Penlight LED 3 Bh Rp 49.950 Rp 149.850
5 Stature Meter 3 Bh Rp 55.500 Rp 166.500
6 Infantometer 1 Bh Rp 331.890 Rp 331.890
7 Setoskope Delux Anak 2 Bh Rp 130.980 Rp 261.960
8 Lampu Bunsen 1 Bh Rp 49.950 Rp 49.950
9 Pipet Tetes Panjang 5 Bh Rp 8.325 Rp 41.625
10 Pipet Tetes Pendek 5 Bh Rp 5.550 Rp 27.750
11 Tabung Reaksi 16x100 mm 5 Bh Rp 13.320 Rp 66.600
12 Tabung Reaksi 12x75 mm 5 Bh Rp 8.880 Rp 44.400
13 Tensi Digital Omron Hem 7156 2 Bh Rp 999.000 Rp 1.998.000
14 Tindik Telinga 2 Bh Rp 127.650 Rp 255.300
TOTAL Rp 4.209.675

Barangka, 31 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt NUR KALLSUM, S.Tr.Keb

NIP 19941121 201903 2 024 NIP 19880311 201705 2 007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jalan Poros Lagadi - Tondasi, Kec. Barangka
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos 93642

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal 31 bulan Oktober Tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt

NIP : 19941121 201903 2 024

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RINI, A.Md. Keb

NIP :-

Jabatan : Penanggung Jawab Surveilans Covid Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan barang covid kepada pihak kedua sebagaimana tercantum
dalam lampiran dan pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Barangka, 31 Oktober 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt RINI, A.Md. Keb

NIP 19941121 201903 2 024

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

TOTAL
HARGA
NO NAMA BARANG SEDIAAN JUMLAH HARGA
(Rp)
(Rp)
Helm Plastik Pelindung Wajah
1 pcs 2 150.000 300.000
Penutup Kepala
2 Kacamata Googles pcs 2 60.000 120.000
3 Alat Nebulizer unit 1 1.100.000 1.100.000
4 Alkohol 70% 1 L Botol 30 96.800 2.904.000
5 Antiseptik Hund Rub 5 L Jergen 5 1.149.500 5.747.500
6 APD Boho pcs 55 338.800 18.634.000
7 Apron Plastik pcs 500 5.445 2.722.500
8 Handscoen Obgyen Pasang 16 133.100 2.129.600
9 Handscon Steril Pasang 450 13.310 5.989.500
10 Handshoop 500 ml botol 7 165.000 1.155.000
11 Kacamata unit 30 18.150 544.500
12 Masker K-N95 pcs 300 30.250 9.075.000
13 Masker Nebulizer Bayi pcs 10 55.000 550.000
Masker Nebulizer
14 pcs 25 41.800 1.045.000
Dewasa/Anak
15 Masker Oxygen NRM pcs 45 71.500 3.217.500
16 N95-Protetife Mask pcs 30 36.300 1.089.000
17 Rapid antigen pcs 120 108.900 13.068.000
18 Sepatu Bot Pasang 30 187.000 5.610.000
19 Surgical Gown pcs 20 220.000 4.400.000
20 Face Shield unit 80 27.500 2.200.000
21 Masker Bedah/ Medis pcs 400 4.070 1.628.000
22 Hand Sanitizer 1 Liter botol 50 302.500 15.125.000
23 Masker Kain pcs 700 9.750 6.825.000

TOTAL 105.179.100

Barangka, 31 Oktober 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt RINI, A.Md. Keb

NIP 19941121 201903 2 024

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARANGKA
Jalan Poros Lagadi - Tondasi, Kec. Barangka
Email: puskesmasbarangka12@gmail.com – Kode Pos 93642

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Januari Tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt

NIP : 19941121 201903 2 024

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RISMAWATI, AMAK

NIP :-

Jabatan : Analis Puskesmas Barangka

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan barang kepada pihak kedua sebagaimana tercantum dalam
lampiran dan pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Barangka, 03 Januari 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt RISMAWATI, AMAK

NIP 19941121 201903 2 024

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HARGA TOTAL
NO NAMA BMHP/ ALKES SEDIAAN JUMLAH
(Rp) HARGA (Rp)

1 Aquadest Jergen 1 133.650 133.650

2 Methanol Botol 1 210.375 210.375
3 Pewarnaan Ziehl Nelsen Pcs 1 653..400 653.400
4 Reagen Widal Packet 1 2.079.000 2.079.000
5 Blood Lancet Pcs 700 297 207.900
6 Objek Glass Box 144 949 136.620
7 Spiritus Pcs 1 59.400 59.400

Barangka, 03 Januari 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WIRANTI NUR AZIZAH, S.Farm., Apt RISMAWATI, AMAK

NIP 19941121 201903 2 024

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
19800212 200604 2 027