PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II
Alamat : Jl. Raya Pematang Kambat Desa Pematang Panjang Kecamatan Seruyan Hilir Timur
Kabupaten Seruyan 74213 email : uptd.puskesmaskp2@gmail.com

KALIMANTAN TENGAH

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II

Dari : Pembantu Bendahara BOK
Tanggal : 29 Juli 2019
Nomor : 094/ /Sekret-SHT/VII/2019
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Dasar : DPA-SKPD No 1.02.1.02.01.16.37.5.2.2.15.01 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
Pada Puskesmas UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II

Berdasarkan Program Kegiatan Bok kami mohon petunjuk untuk perihal di atas, sebagai bahan
pertimbangan :
a Kegiatan Pembinaan dan Kesehatan Kerja
b Kegiatan dilaksanakan selama 1(satu) hari pada tanggal 30 Juli 2019
dengan Surat Tugas Nomor 094/89/Sekret-SHT/VII/2019

Demikian disampaikan dan mohon petunjuk selanjutnya, atas perkenan Bapak diucapkan terima
kasih

Pematang Panjang, 29 Juli 2019

Pemohon

Yuyun Erawati

Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II,

ALI RAHMAN, SE., MM

NIP. 19780505 199803 1 007

- Segera laksanakan
- Buat laporan tertulis
 Dibayar & dibuk:
Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.15.01
NPWP :

KWITANSI

TELAH DITERIMA DARI : Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Kecamatan Seruyan Hilir Timur Kab. Seruyan TA. 2019

UANG :

TERBILANG : /// Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ///

KEPERLUAN :
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan pada UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Yakni : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan
Lokakarya Mini Lintas Sektor UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Sesuai dengan Surat Tugas :
Nomor 094/89/Sekret-SHT/VII/2019
Tanggal 29 Juli 2019
Pematang Panjang,
Yang Menerima,

Jumlah Yang
No Nama / NIP. Tanda Tangan
diterima
1 YUYUN ERAWATI Rp 140,000 1
2 USNI Rp 140,000 2
3 MAHMUD HASANI Rp 140,000 3
4 SLAMET Rp 140,000 4
5 DARMAJI Rp 140,000 5
6 KADIRAN Rp 140,000 6
JUMLAH Rp 840,000

Lunas dibayar di :
SETUJU DIBAYAR : Pada Tanggal :

PPTK Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
Tahun Anggaran 2019,

ALI RAHMAN, SE., MM NUR FITRIANA ENGGARP., A.Md.Keb

NIP. 19780505 199803 1 007 NIP 19890506 201101 2 016
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II

Dari : Pembantu Bendahara BOK UPTD Puskesmas Kuala pembuang II
Tanggal : 31 Juli 2019
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

I. DASAR
SPT No. 094/89/Sekret-SHT/VII/2019 Tanggal : 29 Juli 2019
SPPD No. 094/ /Sekret-SHT/VII/2019 Tanggal : 29 Juli 2019

II. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilakukan selama 1 (satu) hari tanggal 30 Juli 2019 di UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam Rangka Kegiatan Lokakarya Mini Lintas Sektor UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II Tahun 2019

IV. HASIL PELAKSANAAN TUGAS

V. PENUTUP
Demikian laporan hasil perjalanan Dinas kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pematang Panjang, 30 Juli 2019

Yang Melaksanakan Kegiatan :

1 YUYUN ERAWATI 1
2 USNI 2
3 MAHMUD HASANI 3
4 SLAMET 4
5 DARMAJI 5
6 KADIRAN 6
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/ /Sekret-SHT/VII/2019

Tanggal : 29 Juli 2019

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Kecamatan Seruyan Hilir Timur - Desa Pematang Panjang

- Uang Harian
6 org x Rp 140,000 x 1 = Rp 840,000 Rp 840,000

JUMLAH Rp 840,000
Terbilang : /// Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ///

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar

Rp 840,000 Rp 840,000

Bendahara Pengeluaran Menerima

Dinas Kesehatan Kab. Seruyan TA. 2019

HARTINI, AMG Yuyun Erawati

NIP 19880324 200903 2 001

Mengetahui :
PPTK

ALI RAHMAN, SE., MM

NIP. 19780505 199803 1 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 840,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp 840,000
Sisa Kurang/ Lebih : Rp.

Pejabat Penata Usaha Keuangan

Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

AKMAL AKABARYANTO ANSHARI, SE.,MM

NIP. 19870926 201001 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/ /Sekret-SHT/VII/2019

Tanggal : 29 Juli 2019

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH NO REK BANK TANDA TERIMA

1. Kecamatan Seruyan Hilir T- Desa Pematang Panjang

- Uang Harian
2 org x Rp 140,000 x 3 = Rp 840,000 Rp 840,000

JUMLAH Rp 840,000
Terbilang : /// Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ///

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sebesar

Rp 840,000 Rp 840,000

Bendahara Pengeluaran Menerima

Dinas Kesehatan Kab. Seruyan TA. 2019

HARTINI, AMG Yuyun Erawati

NIP 19880324 200903 2 001 NIP. #REF!

Mengetahui :
PPTK

ALI RAHMAN, SE., MM

NIP. 19780505 199803 1 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 840,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp 840,000
Sisa Kurang/ Lebih : Rp.

Pejabat Penata Usaha Keuangan

Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

AKMAL AKABARYANTO ANSHARI, SE.,MM

NIP. 19870926 201001 1 010