DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 445/ - 094 /PKM-BKK

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Eko Dina Permadi, S.Kep.Ns

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : 16.7.0301231
Jabatan : Perawat

2 Nama : Hardianti Sari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301230
Jabatan : Perawat

3. Nama : Sayuti Ansyari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301613
Jabatan : Perawat

Untuk : Pelayanan kesehatan di luar gedung Puskesmas kegiatan penyelidikan epidemiologi penyakit
menular pada tanggal didesa Batang Kulur

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 09 Februari 2019
Plt.Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Eko Dina Permadi, S.Kep.Ns

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : 16.7.0301231
Jabatan : Perawat

2. Nama : Vera Yulia Damayanti, S.Kep.Ns

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : 6302.440.07.003.18
Jabatan : Perawat

3. Nama : Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posbindu Pada Tanggal 14 Juli 2018 di Desa Bungkukan

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 13 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Peni Tri Andarti, AMd.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP / NrPTT : 19851220 200903 2 010
Jabatan : Bidan Desa Magalau Hulu

2. Nama : Sapto Dwi Janarko, AMK

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 11.1.2016.2.02
Jabatan : Perawat

3. Nama : Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posbindu Pada Tanggal 09 Juli 2018 di Desa Magalau Hulu

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 07 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Magalau Hulu
Kecamatan Kelumpang Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Hardianti Sari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301230
Jabatan : Perawat

2. Nama : Sayuti Ansyari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301613
Jabatan : Perawat

3. Nama : Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posbindu Pada Tanggal 11 Juli 2018 di Desa Siayuh

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 10 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

 Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Siayuh
Kecamatan Kelumpang Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Sapto Dwi Janarko, AMK

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 11.1.2016.2.02
Jabatan : Perawat

2. Nama : Hardianti Sari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301230
Jabatan : Perawat

3. Nama : Yanti Rahmawati, S.Gz

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Nutrisionis

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posbindu Pada Tanggal 20 Juli 2018 di Desa Tanjung Sari

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 19 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat
 Dwiyono Arif Afandi, SKM
Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Tanjung Sari
Kecamatan Kelumpang Barat
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Eko Dina Permadi, S.Kep.Ns

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : 16.7.0301231
Jabatan : Perawat

2. Nama : Hardianti Sari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301230
Jabatan : Perawat

3. Nama : Vera Yulia Damayanti, S.Kep.Ns

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : 6302.440.07.003.18
Jabatan : Perawat

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posyandu Lansia pada tanggal 06 Juli 2018 di Desa Siayuh (Trans)

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 05 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Siayuh
Kecamatan Kelumpang Barat
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Peni Tri Andarti, AMd.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP / NrPTT : 19851220 200903 2 010
Jabatan : Bidan Desa Magalau Hulu

2. Nama : Sapto Dwi Janarko, AMK

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 11.1.2016.2.02
Jabatan : Perawat

3. Nama : Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Pada Tanggal 07 Juli 2018 di Desa Magalau Hulu

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 06 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Magalau Hulu
Kecamatan Kelumpang Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Triyana Mongok, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP / NrPTT : 19870920 201101 2 001
Jabatan : Perawat

2. Nama : Sayuti Ansyari, AMd. Kep

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 16.7.0301613
Jabatan : Perawat

3. Nama : Yanti Rahmawati, S.Gz

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. III
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Nutrisionis

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Pada Tanggal 10 Juli 2018 di Desa Batang Kulur

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 09 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat

Dwiyono Arif Afandi, SKM

 Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Batang Kulur
Kecamatan Kelumpang Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Sapto Dwi Janarko, AMK

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : 11.1.2016.2.02
Jabatan : Perawat

2. Nama : Endang Lestari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

3. Nama : Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb

Pangkat / Gol : Disamakan Gol. II
NIP / NrPTT : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Pada Tanggal 13 Juli 2018 di Desa Tanjung Sari

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 12 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat
 Dwiyono Arif Afandi, SKM
Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Tanjung Sari
Kecamatan Kelumpang Barat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS BUNGKUKAN
KECAMATAN KELUMPANG BARAT

SURAT - TUGAS
No : 445/ /PKM-BKK/2018

I. DASAR : DPA-SKPD NO. 1.02.1.02.01.16.29.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Maulidiyah Rahmawati, S.S.T. Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP / NrPTT : 19881013 201001 2 005
Jabatan : Bidan Desa Bungkukan

2. Nama : Sujiatun, S.S.T.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I (II/d)
NIP / NrPTT : 19730223 200604 2 008
Jabatan : Bidan Puskesmas

3. Nama : Tumini, A.Md

Pangkat / Gol : Penata Muda (III /a )
NIP / NrPTT : 19830820 200903 2 008
Jabatan : Pranata Laboratorium

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Posyandu Lansia Pada Tanggal 16 Juli 2018 di Desa Bungkukan

Dikeluarkan di : Bungkukan
Pada Tanggal : 14 Juli 2018
Kepala Puskesmas Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat
 Dwiyono Arif Afandi, SKM
Penata Tk I ( III/d )
Mengetahui : NIP. 19691217 199002 1 002
Kepala Desa Bungkukan
Kecamatan Kelumpang Barat
 DAFTAR PEGAWAI BPKAD

Tingkat
No. Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol. Perjalanan
Dinas
1 Dwiyono Arif Afandi, SKM 19691217 199002 1 002 Kepala Puskesmas Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C
2 Dian Anggraeni, S.Si.Apt 19810202 200903 2 010 Apoteker Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C
3 drg. Ulia Idiantoro 19790414 200803 1 001 Dokter Gigi Penata (III/c) Tingkat C
4 Suharyanti, S.ST 19691129 199203 2 005 Bidan Koordinator Penata (III/c) Tingkat C
5 Risa Anggraini Lestari, SKM 19830111 201001 2 008 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Penata Muda Tk. I ( III / b ) Tingkat C
6 Salmah, AMKL 19780922 200801 2 016 Sanitarian Penata Muda (III /a ) Tingkat C
7 Nita Handayani, AMG 19851112 200903 2 006 Nutrisionis Penata Muda (III /a ) Tingkat C
8 Tumini, A.Md 19830820 200903 2 008 Pranata Laboratorium Penata Muda (III /a ) Tingkat C
9 Peni Tri Andarti, AMd.Keb 19851220 200903 2 010 Bidan Desa Magalau Hulu Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
10 Maulidiyah Rahmawati, S.S.T. Keb 19881013 201001 2 005 Bidan Desa Bungkukan Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
11 Sujiatun, S.S.T.Keb 19730223 200604 2 008 Bidan Puskesmas Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
12 Hendriyati, A.MKG 19881004 201001 2 005 Perawat Gigi Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
13 Tri Laila Munawaroh, AM. Keb 19890126 201101 2 004 Bidan Desa Siayuh Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
14 Triyana Mongok, AMd. Kep 19870920 201101 2 001 Perawat Pengatur Tk. I (II/d) Tingkat C
15 Titin Wahyuni, A.Md.Kg 19880718 201403 2 003 Perawat Gigi Pengatur (II/c) Tingkat C
16 Aida Murliani, AM. Keb 19890623 201705 2 004 Bidan Desa UPT. Siayuh Pengatur (II/c) Tingkat C
17 dr. Suriani 6302.440.01.002.17 Dokter Disamakan Gol. III Tingkat C
18 Dewi Hartati, SE 6302.440.04.043.17 Administrator Keuangan Disamakan Gol. III Tingkat C
19 Nora Rezky Santika, SKM 11.7.2017.4.5.06 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Disamakan Gol. III Tingkat C
20 Martina Sriyahni, AMd. Keb 11.7.2015.1.14 Bidan Desa Magalau Hilir Disamakan Gol. II Tingkat C
21 Sapto Dwi Janarko, AMK 11.1.2016.2.02 Perawat Disamakan Gol. II Tingkat C
22 Anna Mariana, AM.Keb 11.1.2017.1.17 Bidan Desa Batang Kulur Disamakan Gol. II Tingkat C
23 Eko Dina Permadi, S.Kep.Ns 16.7.0301231 Perawat Disamakan Gol. III Tingkat C
24 Hardianti Sari, AMd. Kep 16.7.0301230 Perawat Disamakan Gol. II Tingkat C
25 Sayuti Ansyari, AMd. Kep 16.7.0301613 Perawat Disamakan Gol. II Tingkat C
26 Vera Yulia Damayanti, S.Kep.Ns 6302.440.07.003.18 Perawat Disamakan Gol. III Tingkat C
27 Heni Norlianti - Cleaning Service Disamakan Gol. II Tingkat C
28 Endang Lestari, AMd. Keb - Bidan Disamakan Gol. II Tingkat C
29 Tiya Fauziyah Istifhari, AMd. Keb - Bidan Disamakan Gol. II Tingkat C
30 Lisa Hartati, AMd. Ak - Analis Disamakan Gol. II Tingkat C
31 Yanti Rahmawati, S.Gz - Nutrisionis Disamakan Gol. III Tingkat C
32 Rizal Prasetyo - Pekarya Disamakan Gol. II Tingkat C
33 M. syahriza Fahlepi, SKM - Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat Disamakan Gol. III Tingkat C

8 (Delapan)
9 (Sembilan)
10 (Sepuluh)
11 (Sebelas)
12 (Dua belas)
13 (Tiga Belas)
14 (Empat belas)
15 (Lima belas)
16 (Enam belas)
17 (Tujuh belas)
18 (Delapan Belas)
19 (Sembilan belas)
20 (Dua Puluh)
21 (Dua puluh satu)

Tingkat
No. Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol. Perjalanan
Dinas
1 Haris Fadillah, Amd.Kl 19880523 201101 1 002 Bendahara Pengeluaran Pembantu Penata Muda TK. I ( III / b) Tingkat C
Faiza Riswanda, AMKg 19820323 200803 2 002 Bendahara Pengeluaran Penata Muda TK. I ( III / b)
 KELUAR BATAS WILAYAH
KABUPATEN KOTABARU
Tingkat
Instansi No. Nama Pangkat/Gol. Perjalanan UANG HARIAN UANG REPRESENTASI
Dinas
Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 1 HAIRUL ASWANDI, SE, M.Si Pembina Tk. I ( IV / b ) Tingkat B Rp 900,000.00 Rp 250,000.00
Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 2 H. M. MAULIDIANSYAH, AP, M.Si Pembina ( IV / a ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp -
Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 4 MUHAMMAD RUMANSYAH.SET Penata ( III / c ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp -
Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 5 SOPIANI RIADI.S.Sos.M.Si Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp -

Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 37 FATMAWATI Pengatur ( II / c ) Tingkat C Rp 500,000.00 Rp -

 Instansi

Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah

 DALAM WILAYAH
KAB. KOTABARU

UANG HARIAN No. Kode Akun Kegiatan Pagu

Rp 250,000.00 1 1.02.1.02.01.01.16.29.2.2.15.01. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Rp 1,029,688,000.00

Rp 200,000.00 2 1.20.1.20.08.02.05.5.2.3.03.05. Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional Rp 145,950,000.00
Rp 200,000.00 4 1.20.1.20.08.02.22.5.2.3.26.14. Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor Rp -
Rp 200,000.00 5 1.02.1.02.01.05.03.5.2.2.15.02. Bimbingan Teknis Implementasi Peraturan Perundang-undangan Rp 63,600,000.00

Rp 150,000.00 37
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS#REF!
KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : #REF!

Tanggal : #REF!

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Desa Rantau Jaya Rp 100,000.00

JUMLAH = Rp 100,000.00

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Kotabaru,

Rp 100,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000.00

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Haris Fadillah, Amd.Kl Dwiyono Arif Afandi, SKM

NIP. 19880523 201101 1 002 NRPTT. 6302.440.04.043.17

PERHITUNGAN ST RAMPUNG :
Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00
Yang telah dibayar semula : Rp 100,000.00
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Norlianti
-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : #REF!

Tanggal : #REF!

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Desa Rantau Jaya Rp 100,000.00

JUMLAH = Rp 100,000.00

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Kotabaru,

Rp 100,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000.00

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Haris Fadillah, Amd.Kl Dian Anggraeni, S.Si.Apt

NIP. 19880523 201101 1 002 NRPTT. 11.7.2017.4.5.06

PERHITUNGAN ST RAMPUNG :
Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00
Yang telah dibayar semula : Rp 100,000.00
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Norlianti
-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : #REF!

Tanggal : #REF!

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Desa Rantau Jaya Rp 100,000.00

JUMLAH = Rp 100,000.00

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Kotabaru,

Rp 100,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000.00

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Haris Fadillah, Amd.Kl drg. Ulia Idiantoro

NIP. 19880523 201101 1 002 NRPTT. 11.7.2015.1.14

PERHITUNGAN ST RAMPUNG :
Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00
Yang telah dibayar semula : Rp 100,000.00
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Norlianti
-
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : #REF!

Tanggal : #REF!

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Desa Rantau Rp 100,000.00

Jaya

JUMLAH = Rp 100,000.00

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Kotabaru,

Rp 100,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100,000.00

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Haris Fadillah, Amd.Kl Suharyanti, S.ST

NIP. 19880523 201101 1 002 NRPTT. 11.1.2016.2.02

PERHITUNGAN ST RAMPUNG :
Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000.00
Yang telah dibayar semula : Rp 100,000.00
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Norlianti
-
 LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

A. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN MELEWATI BATAS WILAYAH KABUPATEN KOTABARU

Uang
Biaya *Biaya Jumlah Hari Yang Biaya Pemetian &
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Penginap Transpor
Harian dibayarkan Angkutan Jenazah
an Pegawai

a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V Sesuai penugasan -

dan fungsi yang melekat pada jabatan

b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V V 1) V Sesuai penugasan -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V 2) V 3) Maksimal 90 (sembilan -
(Detasering) puluh) hari
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 2 (dua) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V Sesuai penugasan -
Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter
penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat
keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan
jabatan.

f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V Sesuai penugasan -

berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera
pada waktu/karena melakukan tugas.

g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V Sesuai penugasan -

berdasarkan keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri.

h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V Maksimal 2 (dua) hari
Diploma/S1/S2/S3.

i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V 4) V Sesuai penugasan -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V Maksimal 3 (tiga) hari V
ketempat pemakaman jenazah pejabat negara /pegawai negeri
yang meninggal dunia dalam melakukan perjalanan dinas.

k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V Maksimal 3 (tiga) hari V

tempat pemakaman jenazah pejabat negara/ pegawai negeri
yang meninggal dunia dari Tempat Kedudukan yang
terakhir ke kota tempat pemakaman.

Keterangan
1. * Biaya Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas.
2. V 1) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka biaya penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
3. V 2) Biaya penginapan diberikan pada saat kedatangan dan selama masa Pengumandahan (Detasering) dalam hal tidak tersedia rumah dinas.
4. V 3) Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat kedatangan dan kepulangan.
5. V 4) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka Biaya Penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
6. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf j dan huruf k uang harian, biaya transpor pegawai/keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4
(empat) orang.
7. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf a, b, e, f, g, i, disesuaikan dengan perkiraan jumlah hari yang ditempuh untuk menyelesaikan tugas ditempat
tujuan atau berdasarkan lamanya hari kegiatan menurut surat/telegram/faximile dari penyelenggara, ditambah satu hari perjalanan keberangkatan dan satu hari
kepulangan.
 LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

B. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN ANTAR KECAMATAN DI DALAM WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU LEBIH DARI 8 (DELAPAN) JAM

Uang
Biaya *Biaya Jumlah Hari Yang Biaya Pemetian &
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Penginap Transpor
Harian dibayarkan Angkutan Jenazah
an Pegawai

a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V Sesuai penugasan -

dan fungsi yang melekat pada jabatan

b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V 1) V 1) V 1) Sesuai penugasan -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V 2) V 3) Maksimal 90 (sembilan -
(Detasering) puluh) hari
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 2 (dua) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V Sesuai penugasan -
Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter
penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat
keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan
jabatan.
f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V Sesuai penugasan -
berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera
pada waktu/karena melakukan tugas.

g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V Sesuai penugasan -

berdasarkan keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri.

h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V Maksimal 2 (dua) hari
Diploma/S1/S2/S3.

i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V 4) V Sesuai penugasan -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V Maksimal 3 (tiga) hari V
ketempat pemakaman jenazah pejabat negara /pegawai negeri
yang meninggal dunia dalam melakukan perjalanan dinas.

k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V Maksimal 3 (tiga) hari V

tempat pemakaman jenazah pejabat negara/ pegawai negeri
yang meninggal dunia dari Tempat Kedudukan yang
terakhir ke kota tempat pemakaman.

Keterangan
1. * Biaya Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas.
2. V 1) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka biaya penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
3. V 2) Biaya penginapan diberikan pada saat kedatangan dan selama masa Pengumandahan (Detasering) dalam hal tidak tersedia rumah dinas.
4. V 3) Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat kedatangan dan kepulangan.
5. V 4) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka Biaya Penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
6. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf j dan huruf k uang harian, biaya transpor pegawai/keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4
(empat) orang.
7. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf a, b, e, f, g, i, disesuaikan dengan perkiraan jumlah hari yang ditempuh untuk menyelesaikan tugas ditempat
tujuan atau berdasarkan lamanya hari kegiatan menurut surat/telegram/faximile dari penyelenggara, ditambah satu hari perjalanan keberangkatan dan satu hari
kepulangan.
 LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

C. C. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN ANTAR KECAMATAN DI DALAM WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Uang
Biaya *Biaya Jumlah Hari Yang Biaya Pemetian &
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Penginap Transpor
Harian dibayarkan Angkutan Jenazah
an Pegawai

a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V 1 (satu) hari -

dan fungsi yang melekat pada jabatan

b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V V V 1 (satu) hari -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V V 1 (satu) hari -
(Detasering)
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 1 (satu) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V 1 (satu) hari -
Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter
penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat
keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan
jabatan.
f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V 1 (satu) hari -
berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera
pada waktu/karena melakukan tugas.

g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V 1 (satu) hari -

berdasarkan keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri.

h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V 1 (satu) hari -

Diploma/S1/S2/S3.

i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V V 1 (satu) hari -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V 1 (satu) hari V
ketempat pemakaman jenazah pejabat negara /pegawai negeri
yang meninggal dunia dalam melakukan perjalanan dinas.

k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V 1 (satu) hari V

tempat pemakaman jenazah pejabat negara/ pegawai negeri
yang meninggal dunia dari Tempat Kedudukan yang
terakhir ke kota tempat pemakaman.

Keterangan
1. Perjalanan Dinas Jabatan Dalam WILAYAH Kabupaten Kotabaru sampai dengan 8 jam dapat diberikan biaya transport sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas,
disertai dengan Surat Tugas, dan tidak bersifat rutin.
2. 2. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf h dan huruf i diberikan biaya transpor pegawai/keluarga paling banyak untuk 4 (empat) orang.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
### DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dwiyono Arif Afandi, SKM

NIP : 6302.440.04.043.17

Jabatan : Administrator Keuangan

berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/017-094/PKM-BKK Tanggal 20 Januari 2018 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Rp 100,000.00
Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp 100,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru,..............................
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana ST

Heni Norlianti Dwiyono Arif Afandi, SKM

- NRPTT. 6302.440.04.043.17
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
### DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dian Anggraeni, S.Si.Apt

NRP.TT : 11.7.2017.4.5.06

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/017-094/PKM-BKK Tanggal 20 Januari 2018 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Rp 100,000.00
Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp 100,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru,..............................
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana ST

Heni Norlianti Dian Anggraeni, S.Si.Apt

- NRPTT. 11.7.2017.4.5.06
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
### DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : drg. Ulia Idiantoro

NIP : 11.7.2015.1.14

Jabatan : Bidan Desa Magalau Hilir

berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/017-094/PKM-BKK Tanggal 20 Januari 2018 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Rp 100,000.00
Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp 100,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru,..............................
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD

Heni Norlianti drg. Ulia Idiantoro

- NRPTT. 11.7.2015.1.14
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
### DINAS KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Suharyanti, S.ST

NRP.TT : 11.1.2016.2.02

Jabatan : Perawat

berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/017-094/PKM-BKK Tanggal 20 Januari 2018 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1. Transport PP Petugas Puskesmas Perawatan Sungai Durian Ke Rp 100,000.00
Desa Rantau Jaya

Jumlah Rp 100,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru,..............................
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD

Heni Norlianti Suharyanti, S.ST

- NRPTT. 11.1.2016.2.02
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

KELUAR BATAS WILAYAH KABUPATEN DALAM WILAYAH

KOTABARU KAB. KOTABARU
NO PELAKSANA PERJALANAN DINAS KETERANGAN
UANG
UANG HARIAN UANG HARIAN
REPRESENTASI

I TINGKAT A Dibayarkan Perhari, Berdasarkan Hari

Perjalanan Sesungguhnya yang dihitung
1.1. Bupati & Ketua DPRD Rp 1,500,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 menurut tanggal bukti keberangkatan dan
kedatangan ditempat kedudukan.
1.2. Wakil Bupati & Wakil Ketua DPRD, Eselon I Rp 1,300,000.00 Rp 400,000.00 Rp 400,000.00

II TINGKAT B
2.1. Sekretaris Daerah & Anggota DPRD Rp 1,000,000.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
2.2. Eselon II Rp 900,000.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00

III. TINGKAT C
3.1. Eselon III / Golongan IV Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00
3.2. Eselon IV / Eselon V / Golongan III Rp 600,000.00 Rp - Rp 175,000.00
3.3. Golongan II dan I Rp 500,000.00 Rp - Rp 150,000.00
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

FASILITAS TRANSPOR BAGI PELAKSANA SPD DAN KELUARGA

TINGKAT MODA TRANSPORTASI

BIAYA
No. PEJABAT NEGARA
PERJALANAN PESAWAT KERETA
DINAS KAPAL LAUT LAINNYA
UDARA API/BUS

1 2 3 4 5 6 7

1. Bupati/Wakil Bupati/Ketua A Bisnis VIP/ Kelas I A Spesial/ Sesuai

DPRD/Wakil Ketua DPRD/ Pejabat Eksekutif kenyataan
Eselon I, serta Pejabat lainnya yang
setara;

2. Sekretaris Daerah, Anggota DPRD, B Ekonomi Kelas I B Eksekutif Sesuai

Pejabat Eselon II, dan Pejabat Lainnya kenyataan
yang setara;

3. untuk Pejabat Eselon III/PNS C Ekonomi Kelas II A Eksekutif Sesuai

Golongan IV, Pejabat Eselon IV/PNS kenyataan
Golongan III, PNS Golongan II dan I.
A.    UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI DENGAN PESAWAT UDARA UNTUK PERJALANAN DINAS KELUAR WILAYA

NO KOTA

1 2
1 Puskesmas Perawatan Sungai Kupang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
2 Puskesmas Perawatan Banian – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
3 Puskesmas Perawatan Lontar – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
4 Puskesmas Perawatan Tg. Seloka – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
5 Puskesmas Perawatan Serongga – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
6 Puskesmas Perawatan Sampanahan – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
7 Puskesmas Perawatan Sungai Durian – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
8 Puskesmas Perawatan Sengayam – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
9 Puskesmas Perawatan Bakau – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
10 Puskesmas Perawatan Berangas – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
11 Puskesmas Perawatan Hampang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
12 Puskesmas Perawatan Tamiang Geronggang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
13 Kotabaru – Kupang
14 Kotabaru – Pontianak
15 Kotabaru – Bandung
16 Kotabaru – Banda Aceh
17 Kotabaru – Medan
18 Kotabaru – Pekanbaru
19 Kotabaru – Padang
20 Kotabaru – Palembang
21 Kotabaru – Bengkulu
22 Kotabaru – Bandar Lampung
23 Kotabaru – Batam
24 Kotabaru – Pangkal Pinang
25 Kotabaru – Jambi
26 Kotabaru – Manado
27 Kotabaru – Gorontalo
28 Kotabaru – Kendari
29 Kotabaru – Biak
30 Kotabaru – Jayapura
31 Kotabaru – Timika
32 Kotabaru – Monokwari
33 Kotabaru – Ternate
34 Kotabaru – Ambon
35 Kotabaru – Mamuju
36 Kotabaru – Palu

Keterangan :
1. Tingkat A untuk Bupati, Wakil Bupati, Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
2. Tingka B dan Tingkat C untuk Sekretaris Daerah, Anggota DPRD dan Eselon II ke bawah.
3. Perjalanan dengan tujuan ke daerah selain yang tercantum dalam tabel diatas, diberikan uang muka panjar dengan meng

4. Perjalanan Lanjutan ke Daerah Tujuan Yang Mengharuskan Menggunakan Alat Transportasi lanjutan diberikan tambah
SPD Rampung.

5. Uang muka biaya transportasi yang diserahkan kepada pelaksana SPD hanya bersifat panjar sementara dan akan
dibelanjakan berdasarkan bukti-bukti yang sah.

6. Untuk pembelian tiket yang langsung dibayarkan oleh bendahara dari keberangkatan sampai kembali ketempat keduduka
transportasi.
B. UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI DARAT UNTUK PERJALANAN DINAS KE LUAR WILAYAH KABUPATEN KOT

NO KOTA

1 2
1 TANAH BUMBU

2 TANAH LAUT

3 BANJARBARU

4 BANJAR (MARTAPURA)

5 BANJARMASIN

6 BATOLA

7 TAPIN

8 HULU SENGAI SELATAN

9 HULU SUNGAI TENGAH

10 HULU SUNGAI UTARA

11 BALANGAN

12 TABALONG

Keterangan :
1. Tingkat A untuk Bupati, Wakil Bupati, Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
2. Tingka B dan Tingkat C untuk Sekretaris Daerah, Anggota DPRD dan Eselon II ke bawah.
3. Perjalanan Dinas yang menggunakan mobil dinas tidak diberikan biaya transportasi darat.
4. Uang muka biaya transportasi yang diserahkan kepada pelaksana SPD hanya bersifat panjar sementara dan akan diperhi
dibelanjakan berdasarkan bukti-bukti yang sah.

5. Untuk pembelian tiket yang langsung dibayarkan oleh bendahara dari keberangkatan sampai kembali ketempat keduduka
transportasi.
 LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

UNTUK PERJALANAN DINAS KELUAR WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG)

TINGKAT
TINGKAT A
B DAN C KETERANGAN
(BISNIS)
(EKONOMI)

3 4 5
1,000,000.00 1,000,000.00 dipertanggungjawabkan dan
dibayarkan sesuai biaya sebenarnya
4,000,000.00 3,000,000.00 (riil), berdasarkan bukti pembayaran
3,500,000.00 3,000,000.00 atau jumlah yang tertera pada tiket.
4,500,000.00 3,500,000.00
6,252,000.00 3,995,000.00
5,250,000.00 3,700,000.00
7,723,000.00 4,760,000.00
7,400,000.00 4,760,000.00
7,400,000.00 4,760,000.00
9,220,000.00 5,600,000.00
9,650,000.00 5,710,000.00
9,230,000.00 5,570,000.00
15,840,000.00 8,420,000.00
9,980,000.00 6,400,000.00
7,250,000.00 4,650,000.00
11,792,000.00 7,022,000.00
10,860,000.00 6,060,000.00
9,460,000.00 5,696,000.00
9,420,000.00 5,340,000.00
8,010,000.00 5,022,000.00
9,710,000.00 6,100,000.00
7,193,000.00 4,412,000.00
8,860,000.00 6,630,000.00
7,630,000.00 4,660,000.00
8,690,000.00 5,193,000.00
12,980,000.00 7,130,000.00
10,970,000.00 6,300,000.00
12,860,000.00 6,980,000.00
16,600,000.00 9,180,000.00
17,020,000.00 9,750,000.00
16,400,000.00 9,150,000.00
18,650,000.00 12,425,000.00
14,707,000.00 8,166,000.00
16,930,000.00 8,610,000.00
10,974,000.00 6,322,000.00
12,980,000.00 7,130,000.00

e bawah.
berikan uang muka panjar dengan mengacu kepada daerah terdekat.

Transportasi lanjutan diberikan tambahan biaya transportasi darat/laut dan menjadi bagian perhitungan

a bersifat panjar sementara dan akan diperhitungkan kemudian menurut biaya riil (sebenarnya) yang

atan sampai kembali ketempat kedudukan, maka kepada pelaksana SPD tidak diberikan uang muka biaya
N DINAS KE LUAR WILAYAH KABUPATEN KOTABARU ( PERGI-PULANG )

TINGKAT
TINGKAT A
B DAN C KETERANGAN
(BISNIS)
(EKONOMI)
3 4 5
300,000.00 250,000.00 dipertanggungjawabkan dan
dibayarkan sesuai biaya sebenarnya
(riil), berdasarkan bukti pembayaran
400,000.00 350,000.00 atau jumlah yang tertera pada tiket.

500,000.00 400,000.00

500,000.00 400,000.00

500,000.00 400,000.00

600,000.00 500,000.00

600,000.00 500,000.00

650,000.00 550,000.00

700,000.00 600,000.00

750,000.00 650,000.00

750,000.00 650,000.00

800,000.00 700,000.00

e bawah.
asi darat.
rsifat panjar sementara dan akan diperhitungkan kemudian menurut biaya riil (sebenarnya) yang

atan sampai kembali ketempat kedudukan, maka kepada pelaksana SPD tidak diberikan uang muka biaya
C. UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA AIRPORT TAX, RETRIBUSI BANDARA DAN TRANPORT BANDARA PERJALANAN DINAS KE LUAR BATAS WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU UNTUK PEJABAT DAN STAF PEMERINTAH DAERAH (EKSEKUTIF), PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD (PERGI-PULANG)

AIRPORT TAX
AIRPORT TAX AIRPOR TAX
DAN RETRIBUSI TRANSPORT
DAN RETRIBUSI DAN RETRIBUSI TIKET PESAWAT
LANJUTAN NON BANDARA
No PELAKSANA PERJALANAN DINAS TUJUAN LUAR TUJUAN (PP) KETERANGAN
TRANSIT (PP)
KALSEL BANJARMASIN
(TAMBAHAN)
(PP) (PP)

1. Bupati & Ketua DPRD 140,000.00 65,000.00 50,000.00 800,000.00 Sesuai Lamp.VII A Dibayarkan dan
dipertanggungjawabkan sesuai
biaya sebenarnya berdasarkan
2. Wakil Bupati & Wakil Ketua DPRD, Eselon I 140,000.00 65,000.00 50,000.00 700,000.00 Sesuai Lamp.VII A pada bukti pembayaran.

3. Sekretaris Daerah & Anggota DPRD 140,000.00 65,000.00 50,000.00 600,000.00 Sesuai Lamp.VII A

4. Eselon II 140,000.00 65,000.00 50,000.00 600,000.00 Sesuai Lamp.VII A

5. Eselon III / Golongan IV 140,000.00 65,000.00 50,000.00 500,000.00 Sesuai Lamp.VII A

6. Eselon IV / Eselon V / Golongan III 140,000.00 65,000.00 50,000.00 400,000.00 Sesuai Lamp.VII A

7. Golongan II dan I 140,000.00 65,000.00 50,000.00 400,000.00 Sesuai Lamp.VII A

 LAMPIRAN VIII : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI PERJALANAN DINAS

DARI IBU KOTA KABUPATEN KE WILAYAH KECAMATAN DALAM WILAYAH
KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG ).

BIAYA TRANSPORTASI
NO KECAMATAN TUJUAN KETERANGAN
TINGKAT
TINGKAT A
B dan C
1. Pulau Laut Utara 100,000.00 75,000.00 Dibayarkan dan
dipertanggungjawabkan
2. Pulau Laut Timur 150,000.00 125,000.00 sesuai Biaya yang
Sebenarnya
3. Pulau Laut Tengah 150,000.00 125,000.00
4. Pulau Laut Barat 325,000.00 250,000.00
5. Tanjung Slayar 325,000.00 250,000.00
6. Pulau Laut Selatan 350,000.00 275,000.00
7. Pulau Laut Kepulauan 350,000.00 275,000.00
8. Pulau Sebuku 400,000.00 300,000.00
9. Kelumpang Hilir 325,000.00 280,000.00
10. Kelumpang Hulu 350,000.00 300,000.00
11. Kelumpang Selatan 350,000.00 250,000.00
12. Kelumpang Tengah 400,000.00 325,000.00
13. Kelumpang Barat 400,000.00 325,000.00
14. Kelumpang Utara 450,000.00 300,000.00
15. Hampang 450,000.00 350,000.00
16. Sungai Durian 500,000.00 400,000.00
17. Pamukan Utara 600,000.00 450,000.00
18. Pamukan Selatan 600,000.00 425,000.00
19. Pamukan Barat 550,000.00 400,000.00
20. Sampanahan 550,000.00 450,000.00
21. Pulau Sembilan 800,000.00 700,000.00
22. Dalam Kota Kecamatan 100,000.00 100,000.00

BUPATI KOTABARU,

H. IRHAMI RIDJANI
 LAMPIRAN IX : PERATURAN B
NOMOR
TANGGAL

UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORT DALAM WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULA
PULAU
PULAU LAUT PULAU LAUT PULAU LAUT TANJUNG PULAU LAUT PULAU PULAU KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG SUNGAI PAMUKAN
NO KECAMATAN KOTABARU LAUT HAMPANG
TIMUR TENGAH BARAT SLAYAR KEPULAUAN SEMBILAN SEBUKU HILIR HULU SELATAN TENGAH BARAT UTARA DURIAN UTARA
SELATAN

1. KOTABARU 100,000.00 125,000.00 125,000.00 250,000.00 250,000.00 275,000.00 275,000.00 700,000.00 300,000.00 280,000.00 300,000.00 250,000.00 325,000.00 325,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 450,000.00

2. PULAU LAUT TIMUR 125,000.00 100,000.00 225,000.00 350,000.00 350,000.00 375,000.00 375,000.00 800,000.00 400,000.00 380,000.00 400,000.00 350,000.00 425,000.00 425,000.00 400,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00

3. PULAU LAUT TENGAH 125,000.00 225,000.00 100,000.00 125,000.00 125,000.00 150,000.00 150,000.00 800,000.00 425,000.00 155,000.00 175,000.00 125,000.00 200,000.00 350,000.00 350,000.00 225,000.00 275,000.00 325,000.00

4. PULAU LAUT BARAT 250,000.00 350,000.00 125,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 450,000.00 550,000.00 405,000.00 425,000.00 375,000.00 450,000.00 450,000.00 425,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00

5. TANJUNG SLAYAR 250,000.00 350,000.00 125,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 450,000.00 550,000.00 405,000.00 425,000.00 375,000.00 450,000.00 450,000.00 425,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00

6. PULAU LAUT SELATAN 275,000.00 375,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 475,000.00 575,000.00 430,000.00 350,000.00 425,000.00 475,000.00 475,000.00 425,000.00 500,000.00 550,000.00 600,000.00

7. PULAU LAUT KEPULAUAN 275,000.00 375,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 475,000.00 575,000.00 430,000.00 450,000.00 400,000.00 475,000.00 475,000.00 450,000.00 500,000.00 550,000.00 600,000.00

8. PULAU SEMBILAN 700,000.00 800,000.00 800,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 100,000.00 950,000.00 950,000.00 1,000,000.00 950,000.00 1,050,000.00 1,050,000.00 1,000,000.00 1,100,000.00 1,150,000.00 1,250,000.00

9. PULAU SEBUKU 300,000.00 400,000.00 425,000.00 550,000.00 550,000.00 575,000.00 575,000.00 950,000.00 100,000.00 455,000.00 475,000.00 425,000.00 500,000.00 650,000.00 650,000.00 525,000.00 575,000.00 625,000.00

10. KELUMPANG HILIR 280,000.00 380,000.00 155,000.00 405,000.00 405,000.00 430,000.00 430,000.00 950,000.00 455,000.00 100,000.00 100,000.00 250,000.00 250,000.00 125,000.00 400,000.00 150,000.00 225,000.00 325,000.00

11. KELUMPANG HULU 300,000.00 400,000.00 175,000.00 425,000.00 425,000.00 350,000.00 450,000.00 1,000,000.00 455,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 200,000.00 100,000.00 350,000.00 100,000.00 200,000.00 350,000.00

12. KELUMPANG SELATAN 250,000.00 350,000.00 125,000.00 375,000.00 375,000.00 425,000.00 400,000.00 950,000.00 455,000.00 250,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 125,000.00 350,000.00 150,000.00 250,000.00 350,000.00

13. KELUMPANG TENGAH 325,000.00 425,000.00 200,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 1,050,000.00 455,000.00 250,000.00 200,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 250,000.00 350,000.00

14. KELUMPANG BARAT 325,000.00 425,000.00 350,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 1,050,000.00 455,000.00 125,000.00 100,000.00 125,000.00 100,000.00 100,000.00 200,000.00 150,000.00 100,000.00 200,000.00

15. KELUMPANG UTARA 300,000.00 400,000.00 350,000.00 425,000.00 425,000.00 425,000.00 450,000.00 1,000,000.00 455,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00 100,000.00 200,000.00 100,000.00 300,000.00 350,000.00 450,000.00

16. HAMPANG 350,000.00 475,000.00 225,000.00 475,000.00 475,000.00 500,000.00 500,000.00 1,100,000.00 455,000.00 150,000.00 100,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00 300,000.00 100,000.00 300,000.00 450,000.00

17. SUNGAI DURIAN 400,000.00 525,000.00 275,000.00 525,000.00 525,000.00 550,000.00 550,000.00 1,150,000.00 455,000.00 225,000.00 200,000.00 250,000.00 250,000.00 100,000.00 350,000.00 300,000.00 100,000.00 100,000.00

18. PAMUKAN UTARA 450,000.00 575,000.00 325,000.00 575,000.00 575,000.00 600,000.00 600,000.00 1,250,000.00 455,000.00 325,000.00 350,000.00 350,000.00 350,000.00 200,000.00 450,000.00 450,000.00 100,000.00 100,000.00

19. PAMUKAN SELATAN 425,000.00 550,000.00 300,000.00 550,000.00 550,000.00 575,000.00 575,000.00 1,150,000.00 455,000.00 650,000.00 600,000.00 650,000.00 350,000.00 400,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 200,000.00

20. PAMUKAN BARAT 400,000.00 525,000.00 275,000.00 525,000.00 525,000.00 550,000.00 550,000.00 1,200,000.00 455,000.00 250,000.00 200,000.00 250,000.00 250,000.00 150,000.00 350,000.00 300,000.00 100,000.00 200,000.00

21. SAMPANAHAN 450,000.00 575,000.00 325,000.00 575,000.00 575,000.00 600,000.00 600,000.00 1,200,000.00 455,000.00 600,000.00 550,000.00 650,000.00 350,000.00 400,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 350,000.00

BUPATI KOTABARU

H. IRHAMI RIDJANI
36
 PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR TAHUN 2013
TANGGAL APRIL 2013

T DALAM WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG)

PAMUKAN PAMUKAN
SAMPANAHAN
SELATAN BARAT

425,000.00 400,000.00 450,000.00

550,000.00 525,000.00 575,000.00

300,000.00 275,000.00 325,000.00

550,000.00 525,000.00 575,000.00

550,000.00 525,000.00 575,000.00

575,000.00 550,000.00 600,000.00

575,000.00 550,000.00 600,000.00

1,150,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00

600,000.00 575,000.00 625,000.00

650,000.00 250,000.00 600,000.00

600,000.00 200,000.00 550,000.00

650,000.00 250,000.00 650,000.00

350,000.00 250,000.00 350,000.00

400,000.00 150,000.00 400,000.00

300,000.00 350,000.00 300,000.00

350,000.00 300,000.00 350,000.00

400,000.00 100,000.00 400,000.00

200,000.00 200,000.00 350,000.00

100,000.00 500,000.00 150,000.00

500,000.00 100,000.00 500,000.00

500,000.00 500,000.00 100,000.00

BUPATI KOTABARU,

H. IRHAMI RIDJANI
36
 UANG MUKA DAN BATASAN TERTINGGI SATUAN BIAYA PENGINAPAN PE

BUPATI, WAKIL
BUPATI, KETUA
No. DAERAH TUJUAN SATUAN DPRD, DAN WAKIL
KETUA DPRD,
ESELON I

1. DKI Jakarta OH 2,250,000.00

2. Luar Kalsel Selain DKI Jakarta OH 2,000,000.00

3. Banjarmasin OH 1,500,000.00

4. Dalam Kalsel Selain Banjarmasin OH 1,000,000.00

5. Dalam Kota Kotabaru OH 500,000.00

6. Kecamatan dalam Kab. Kotabaru OH 300,000.00

 LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013

IAYA PENGINAPAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI

SEKRETARIS
PEJABAT PEJABAT
DAERAH,
ESELON III/ ESELON IV/ GOLONGAN I/II
ANGGOTA DPRD,
GOLONGAN IV GOLONGAN III
ESELON II

1,100,000.00 850,000.00 700,000.00 600,000.00

1,000,000.00 750,000.00 600,000.00 500,000.00

900,000.00 600,000.00 500,000.00 400,000.00

600,000.00 500,000.00 400,000.00 350,000.00

400,000.00 300,000.00 250,000.00 200,000.00

200,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00

 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.16.29
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah =====

Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Bungkukan ke Desa Bungkukan dalam
rangka Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2018 An. Ernawati,Am.Keb dengan ST
No.445/017-094/PKM-BKK Tanggal 20 Januari 2018 ( Surat Tugas Terlampir )

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH : Rp. -
Jumlah dibayar : Rp. 100,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Dwiyono Arif Afandi, SKM
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Disamakan Gol. III
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Perawatan Sungai Durian

DR. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar..............................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Haris Fadillah, Amd.Kl
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.16.13
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah =====

Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Sebatung ke Desa Sebatung dalam
rangka Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2018 An. Badariah,S.ST,Keb dengan ST
No.445/007-094/PKM-Perwt.SDR Tanggal 20 Januari 2018 ( Surat Tugas Terlampir )

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH : Rp. -
Jumlah dibayar : Rp. 100,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Dian Anggraeni, S.Si.Apt
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Disamakan Gol. III
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Perawatan Sungai Durian

DR. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar..............................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Haris Fadillah, Amd.Kl
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.16.13
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah =====

Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Sebatung ke Desa Sebatung dalam
rangka Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2018 An. Nur Riati Riski, Am.Keb dengan ST No.445/001-
094/PKM-SBT Tanggal 16 Januari 2018 ( Surat Tugas Terlampir )

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH : Rp. -
Jumlah dibayar : Rp. 100,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : drg. Ulia Idiantoro
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Disamakan Gol. II
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Perawatan Sungai Durian

Dr. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar..............................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Haris Fadillah, Amd.Kl
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
 UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.16.13
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah =====

Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Sebatung ke Desa Sebatung dalam
rangka Pelayanan Kesehatan di Posyandu Lansia Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2018 An. Milli Fitriyani, SKM dengan ST No.445/040-
094/PKM-SBT Tanggal 16 Januari 2018 ( Surat Tugas Terlampir )

Terbilang : Rp. 100,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 100,000
PPH : Rp. -
Jumlah dibayar : Rp. 100,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Suharyanti, S.ST
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Disamakan Gol. II
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Perawatan Sungai Durian

DR. Syamsul Adha, S.Sos. MS Mengetahui : Lunas dibayar..............................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Haris Fadillah, Amd.Kl
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002