PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
Jalan Kolonel Sugiyono Nomor 17, Wonosari Gunungkidul, 55812
Telepon : (0274) 391322, Faksimile : (0274) 391322
Posel :dinkesgk@gmail.com. Laman : dinkes.gunungkidulkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : / / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ,
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul, yang bertanda tangan di bawah ini:
l. Nama : dr.DEWI IRAWATY,M.Kes
NIP : 19651228 199603 2 00217
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : TRIYONO BUDI RAHARJO,S.ST
NIP : 19730609 199303 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangmojo II Dinas Kesehatan
Kab.Gunungkidul,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa alat kesehatan,BMHP dan buku
pedoman program P2PTM dengan spesifikasi sebagaimana tesebut pada lampiran.
Penggunaan alat kesehatan, BMHP dan buku pedoman oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Dipergunakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi UPT PUSKESMAS .
2. PIHAK KEDUA wajib memelihara, menjaga keamanan dan dilarang mengalihkan
tanggung jawab penggunaan kepada pihak lain serta merubah bentuk, dan fungsi.
3. Barang tersebut untuk dicatat dalam Daftar Barang Inventaris Barang di UPT Puskesmas
Karangmojo II Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.
4. Dalam rangka pelayanan Kesehatan, apabila dikemudian hari Barang Inventaris tersebut
diminta oleh PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

TRIYONO BUDI RAHARJO,S.ST. dr.DEWI IRAWATY,M.Kes

NIP: 19730609 199303 1 002 NIP :19651228 199603 2 002
LAMPIRAN

No. Nama Asal- Jumlah Harga Total Harga Keterangan

Barang Usul Satuan
1 IVA Kit BMN/ 1 Set Rp.10.491.228,- Rp.10.491.228,-
APBN
2021
2 POSBINDU BMN/ 1 Set
Kit APBN
3 Tensimeter APBD 4 Buah Rp.600.000,- Rp.2.400.000,-
Digital 2021
4 Glukometer APBD 5 Buah Rp.193.000,- Rp. 965.000,- GA138004413
2021
?
?
5 Strip Asam APBD 2 Box Rp.150.000,- Rp. 300.000,-
Urat 2021
6 Strip APBD 10 Box Rp.250.000,- Rp.2.500.000,-
Cholesterol 2021
7 Alkohol swab APBD 1 box Rp.10.000,- Rp. 10.000,-
2021
8 Blood lancet APBD 1 box Rp.12.000,- Rp. 12.000,-
2021
9 Strip Gula APBD 5 Box Rp.160.000,- Rp. 800.000,-
Darah 2021
10 Buku APBD 1 buah
Pedoman 2021
PTM
11 Buku APBD 1 buah
Pedoman HT 2021
12 Buku APBD 1 buah
Pedoman DM 2021
13 Buku APBD 1 buah
Pedoman 2021
Kesehatan
Jiwa
14 Form Skrining APBD 1 Set
Kesehatan 2021
(3 jenis
Jiwa
@2bendel
)
15 Form Skrining APBD 1 Set
PTM 2021
16 Larutan asam APBD 1 botol Rp.84.150,- Rp. 84.150,-
asetat 2021
17 Lidi Kapas APBD 1 box Rp.243.100,- Rp. 243.100,-
2021