PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI

Jln. KM 7 Adean, Telp. 0462 2707415, Fax (0462) 21386, E-Mail : rsud.banggailaut@gmail.com KODE POS 94791

SULAWESI TENGAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 900 / / UPT. RSUD-BGI / 2023
Pada hari ini , tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini :

1. apt. YUSPINA B. BATJO, S.Far : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT. RSUD. Banggai, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. DEDY PURWANTO : Kepala Cabang PT "SAMATOR INDO GAS Tbk", selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : / SPK-PPTK / UPT. RSUD-BGI / 2023, tanggal
2023, bahwa PIHAK KEDUA sebagai pelaksana telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU berupa :
Jumlah Permintaan
No. Uraian Harga Satuan Jumlah
Volume Satuan
Belanja Pengisian Oksigen Kegiatan Logistik Bulan Juni Tahun 2023 :

1 Pengisian Tabung Oksigen Ukuran 6 M3 ( 8 Juni 2023) 30 Tabung Rp 225,000.00 Rp 6,750,000.00

Pengisian Tabung Oksigen Ukuran 6 M3 ( 16 Juni
2
2023)
50 Tabung Rp 225,000.00 Rp 11,250,000.00
Pengisian Tabung Oksigen Ukuran 6 M3 ( 23 Juni
3
2023)
50 Tabung Rp 225,000.00 Rp 11,250,000.00
Pengisian Tabung Oksigen Ukuran 6 M3 ( 30 Juni
4 2023) 50 Tabung Rp 225,000.00 Rp 11,250,000.00

Rp 40,500,000.00

PPN 11 % Rp 4,455,000.00

JUMLAH TOTAL Rp 44,955,000.00

dan PIHAK KESATU telah menerima dengan benar barang tersebut di atas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan Pesanan,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PT. "SAMATOR INDO GAS Tbk"

apt. YUSPINA B. BATJO, S.Far DEDY PURWANTO

NIP. 19800328 200604 2 016 Kepala Cabang

Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI
KABUPATEN BANGGAI LAUT

dr. CHRISTIAN MACPAL

NIP. 19731228 200501 1 005