PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BUDI RAHAYU
Alamat: Jalan Urip Sumoharjo 15 Magelang Telp (0293) 362432
E-mail: rsud.budirahayu.magelang@gmail.com
MAGELANG 56113

PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP KEWENANGAN

DAERAH KAB/KOTA.
(PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI)
RSUD BUDIRAHAYU KOTA MAGELANG TAHUN 2021

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

Nomor : 027/ /IV/226

Pada hari ini jumat tanggal tiga puluh bulan april tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : dr. Ari Meliyanti, MSc. Sp. A
NIP : 19800512 200903 2 003
Jabatan : Direktur UPT RSUD Budi Rahayu
Alamat : Jl. Urip Sumohardjo No.15 Kota Magelang

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kota Magelang Cq. Dinas Kesehatan Kota Magelang selaku Penerima Barang.

======== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ======

2. Nama : Yulius Nugraha Setiadhi

Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Penyedia Barang.

======== Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ========

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan ( SP ) Nomor : 027/ /IV/226 tgl. 26 April 2021

A. PIHAK KESATU telah menerima penyerahan akhir pekerjaan dari PIHAK KEDUA atas pelaksanaan Pengadaan
Barang, sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan : Belanja bahan – isi tabung gas (oksigen)
2. Lingkup Pekerjaan : Belanja bahan – isi tabung gas (oksigen)
3. Nilai Kontrak (SP) : Rp. 362.500,- (Tiga ratus enam puluh dua ribu lima ratus rupiah)
4. Tanggal Mulai Kerja : Terhitung sejak tanggal di tandatanganinya SP ini oleh Penyedia
Jasa
5. Jangka Waktu Penyelesaian : 5 (lima ) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah selesai dan
diserah terimakan kepada penerima hasil pekerjaan paling
lambat pada tanggal 30 April 2020
6. Uraian akhir pekerjaan yang diserah terimakan sebagai berikut :
JUMLAH DAN
NAMA, JENIS, MERK DAN HARGA
NO SATUAN JUMLAH HARGA (Rp)
SPESIFIKASI BARANG SATUAN (Rp)
BARANG

1 Gas oksigen kap.6m3 5 tb 55.000,- 2.75.000,-

2 Gas oksigen kap.1m3 2 tb 27.272.73,- 54.545,-

Sub Total 329.545,-

PPN 32.955,-
Bea Materai 0,-

Total 362.500,-

Tiga ratus enam puluh dua ribu lima ratus rupiah

B. Dari serah terima akhir pekerjaan tersebut dapat disimpulkan, bahwa pekerjaan yang diserah terimakan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU telah sesuai ketentuan dan persyaratan yang diatur dalam kontrak, dan
selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan hak untuk dapat mengajukan tagihan pembayaran kepada PIHAK KESATU,
sebagai berikut :
- Jumlah Termin pembayaran sebesar Rp. 362.500 ,- (Tiga ratus enam puluh dua ribu lima ratus rupiah)
- Perincian Termin pembayaran adalah :
 Nilai Pokok (Netto) : Rp.329.545,- (Tiga ratus dua puluh sembilan ribu lima ratus
empat puluh lima rupiah)

 PPN 10 % (Dipungut) : Rp. 32.955,- ( Tiga puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh
lima rupiah)

 Jumlah Total (Bruto) : Rp. 362.500,- (Tiga ratus enam puluh dua ribu lima ratus
rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

“ CV. SUBUR MAKMUR “ PENERIMA BARANG

Yulius Nugraha Setiadhi dr. Ari Meliyanti M.Sc.Sp. A

Direktur NIP. 19800512.200903.2.003