JADWAL KEGIATAN PEMERIKSAAN SAMPEL KUALITAS LINGKUNGAN

KEGIATAN KAJIAN UKL DAN UPL PUSKESMAS DAN LABKESDA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2022

WAKTU PELAKSANAAN
NO PEMERIKSAAN TGL BARANG/HASIL DITERIMA WAKTU PENYELEESAIAN NAMA LOKASI
PEKERJAAN
/PENGAMBILAN SAMPEL
1 2 3 4 5

25 Juli 2022 22 hari 15 Agustus 2022 UPTD Pukesmas : Labkesda, Cilembang, Cihideung, Kahuripan

26 Juli 2022 22 hari 16 Agustus 2022 UPTD Pukesmas : Purbaratu, Cibeureum, Sangkali, Tamansari, Kersanegara

1 27 Juli 2022 23 hari 18 Agustus 2022 UPTD Pukesmas : Kawalu, Urug, Karanganyar, Mangkubumi, Sambongpari

28 Juli 2022 23 hari 19 Agustus 2022 UPTD Pukesmas : Panglayungan, Bantar, Bungursari, Sukalaksana, Indihiang

29 Juli 2022 24 hari 22 Agustus 2022 UPTD Pukesmas : Parakannyasag, Cigeureung, Tawang, Cipedes
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.283 KAWALU KOTA TASIKMALAYA

NAMA KEGIATAN : PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

NAMA SUB KEGIATAN : PENINGKATAN PELAYANAN BLUD DI PUSKESMAS INDIHIANG
NAMA PEKERJAAN : BELANJA JASA KONSULTANSI LAINNYA-JASA KONSULTANSI
LINGKUNGAN 5,000,000
NILAI PENGADAAN : Rp
( Lima Juta Rupiah )
SUMBER DANA : APBD II KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2022

PENYEDIA BARANG/JASA
LPKL PDAM TIRTAWENING BANDUNG
JL.ATLAS No. 6 Antapani KOTA BANDUNG
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.283 KAWALU KOTA TASIKMALAYA

SURAT PESANAN
Nomor : / / /2022

1 RUP Nomor : 38061565

2 Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD

3 Nama Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa Konsultansi Lingkungan

4 Nilai Pekerjaan : Rp 5,000,000

5 Sumber Dana dan Tahun Anggaran :

APBD II KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Budy Nugraha,MM.Kes
NIP : 19800607 201408 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD Puskesmas Kawalu

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

bersama ini memerintahkan :
Nama : NANI SURYANI, ST

Alamat : Jl. Atlas No.6 Antapani Kota Bandung

yang dalam hal ini diwakili oleh : LPKL PDAM TIRTAWENING selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;/Jasa
untuk mengirimkan Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa Konsultansi Lingkungan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di Puskesmas Kawalu dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No Nama Barang / Jasa Spesifikasi Jumlah Satuan
Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
- Pengujian sampel kualitas lingkungan :
a. Udara ambient
b. Limbah cair
c. Air bersih
Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa d. Angka kuman
1. Konsultansi Lingkungan
1 Paket 5,000,000 5,000,000
e. Pencahayaan

JUMLAH Rp 5,000,000
Terbilang : ( Lima Juta Rupiah )
Harga barang/jasa sudah termasuk pajak

tgl sesuaikan dgn waktu pelaksanaan

1 Tanggal pelaksanaan kegiatan : 27 JULI 2022 pemeriksaan/pengambilan sampel dijadwal kegiatan

2 Tanggal Barang /hasil diterima : 18 AGUSTUS 2022 tgl sesuaikan dgn barang/hasil diterima dijadwal kegiatan
tgl sesuaikan dgn waktu penyelesaian pekerjaan dijadwal
3 Waktu Penyelesaian : 23 Hari kalender kegiatan
4 Alamat pengiriman : UPTD Puskesmas Kawalu Kota Tasikmalaya
5 Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai hasil
kesepakatan/negosiasi atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Tasikmalaya, 18 Juli 2022

Penyedia barang
Pejabat Pembuat Komitmen
 Pejabat Pembuat Komitmen
LPKL PDAM TIRTAWENING

NANI SURYANI, ST dr.Budy Nugraha,MM.Kes

Direktur NIP. 19800607 201408 1 001
 NPWP : 84.066.735.6-425.000
BANK JABAR BANTEN Cab. Tasikmalaya
No. Rekening : 0088558456100

KWITANSI

Sudah Telah terima dari : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

Banyaknya Uang : ( Lima Juta Rupiah )

:
Untuk pembayaran Biaya belanja Belanja Jasa ….............. pada Sub Kegiatan UKL UPL di Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2022

DPPA SKPD No. DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.000/001/2022

JUMLAH : Rp 5,000,000

Setuju dibayar tgl :

Mengetahui,
…………………………..
Tasikmalaya, 18 Agustus 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Budy Nugraha,MM.Kes Sri Yulia Ningsih,Am.Keb NANI SURYANI, ST

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19810725 200701 2 009 Direktur
 Tasikmalaya, 18 Agustus 2022

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
di
Tasikmalaya

FAKTUR PENJUALAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang/Jasa Spesifikasi Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)

1. Belanja Jasa Konsultansi - Pengujian sampel kualitas 1 Paket 5,000,000 5,000,000

Lainnya-Jasa Konsultansi lingkungan :
Lingkungan a. Udara ambient
b. Limbah cair
c. Air bersih
d. Angka kuman
e. Pencahayaan

Jumlah 5,000,000
Terbilang : Lima Juta Rupiah
*). Harga sudah termasuk pajak

Hormat Kami
PENYEDIA JASA

NANI SURYANI, ST
Direktur
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN NO.283 KAWALU KOTA TASIKMALAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /PKM-KWL/2022

Pada hari ini Kamis tanggal 18 bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : dr.Budy Nugraha,MM.Kes

NIP : 19800607 201408 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD Puskesmas Kawalu
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

II. Penyedia Barang/Jasa

Nama Perusahaan : LPKL PDAM TIRTAWENING
Alamat Perusahaan : Jalan Atlas No.6 Antapani Kota Bandung

NPWP : 01.143.018.8-441.000

Selaku Penyedia Barang/Jasa

Penyedia Barang/Jasa menyerahkan hasil pekerjaan yang setalah dilakukan pemeriksanaan terhadap barang/jasa Sub Kegiatan di Puskesmas
Kawalu pada Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa Konsultansi Lingkungan, yang dilaksanakan oleh LPKL PDAM TIRTAWENING
dengan kesimpulan sebagai berikut;

No Uraian Jasa Kuantitas Satuan Keterangan

Pengujian sampel kualitas lingkungan :

Belanja Jasa
a. Udara ambient
Konsultansi
b. Limbah cair
1 Lainnya-Jasa 1 Paket Baik (v)
c. Air bersih
Konsultansi
d. Angka kuman
Lingkungan
e. Pencahayaan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen LPKL PDAM TIRTAWENING

dr.Budy Nugraha,MM.Kes NANI SURYANI, ST

NIP. 19800607 201408 1 001 DIREKTUR
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN NO.283 KAWALU KOTA TASIKMALAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /PKM-KWL/2022

Pada hari ini Kamis tanggal 18 bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Budy Nugraha,MM.Kes

NIP : 19800607 201408 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD Puskesmas Kawalu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Mumun Hernawati

NIP : 19670604 198901 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Sub Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di Puskesmas Kawalu pada Pekerjaan
Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa Konsultansi LingkunganDPPA. SKPD Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.000/001/2022 kepada PIHAK
KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :

NO URAIAN JASA KUANTITAS SATUAN KETERANGAN

Belanja Jasa
Konsultansi Pengujian sampel kualitas lingkungan :a. Udara
1 Lainnya-Jasa ambientb. Limbah cairc. Air bersihd. Angka 1 Paket Baik (v)
Konsultansi kumane. Pencahayaan
Lingkungan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengurus Barang Pengguna Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat
Pembuat Komitmen

Mumun Hernawati dr.Budy Nugraha,MM.Kes

NIP. 19670604 198901 2 006 NIP. 19800607 201408 1 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.283 KAWALU KOTA TASIKMALAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / / /2022

Pada hari ini Kamis tanggal 18 bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mumun Hernawati

NIP : 19670604 198901 2 006
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Dewi Suhartini,S.Kep,Ners

NIP : 19740913 199803 2 003
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Sub Kegiatan Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di Puskesmas Kawalu pada Pekerjaan
Belanja Jasa Konsultansi Lainnya-Jasa Konsultansi LingkunganDPPA. SKPD Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.000/001/2022 kepada PIHAK
KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :

NO URAIAN JASA KUANTITAS SATUAN KETERANGAN

Belanja Jasa
Konsultansi Pengujian sampel kualitas lingkungan :a. Udara
1 Lainnya-Jasa ambientb. Limbah cairc. Air bersihd. Angka 1 Paket Baik (v)
Konsultansi kumane. Pencahayaan
Lingkungan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pengguna

Dewi Suhartini,S.Kep,Ners Mumun Hernawati

NIP. 19740913 199803 2 006 NIP. 19670604 198901 2 006
 Tasikmalaya, #REF!

Yth. Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

di
Tasikmalaya
FAKTUR PENJUALAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang/Jasa Spesifikasi Banyaknya Satuan
(Rp.) (Rp.)

1 #REF! #REF! #REF! #REF! #NAME? #REF!

Jumlah #REF!
### #NAME?
*). Harga sudah termasuk pajak

Tanda Terima, Hormat Kami

Pengurus Barang Pengguna pada Dinas Kesehatan Kota Penyedia Jasa
Tasikmalaya

YODI WAHYUDIN, AMKG #REF!

NIP.19781224 200312 1 002 Direktur

Memeriksa dan Menerima,

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

DIAN NUGRAHA, A.Md

NIP. 19840602 201503 1 001