BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

SKPD : Puskesmas CARITA Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Supaya mencairkan dana kepada :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : HJ.TIEN SULAISIAH,S.ST.M.Kes
2. Program : Program Upaya Kesehatan Masyaraka
3. Kegiatan : Dana Kapitasi JKN Pada FKTP Carita
4. Nomor DPA-SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.019.018.062
5. Tahun Anggaran : T.A 2020
6. Jumlah Dana yang diminta pada saat: Rp
Terbilang :

No Kode Rekening Uraian

5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis
1 5.2.2.01.001 Belanja Alat Tulis Kantor
Belanja Alat Tulis Kantor
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
Belanja Alat Tulis Kantor (sisa anggaran akumulasi s.d 20
2 5.2.2.01.003 Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, ba
Belanja alat Listik dan Elektronik (Lampu pijar dan Batter
3 5.2.2.01.004 Belanja Prangko,materai dan benda pos
 Materai 3000
Materai 6000
4 5.2.2.01.007. Belanja pengisian tabung pemadam kebakaran
Isi ulang tabung APAR 6 Kg
5 5.2.2.01.015. Belanja pengisian tabung pemadam kebakaran
Belanja Alat Kesehatan Habis Pakai
Belanja Alat Kesehatan Habis Pakai (sisa anggaran akum
6 5.2.2.01.016. Belanja Gas Oksigen Medik (O2)
Isi ulang oksigen 1 m3
Isi ulang oksigen 6 m3
7 5.2.2.02. Belanja Bahan/Material
8 5.2.2.02.004. Belanja bahan obat-obatan
Belanja bahan obat-obatan
9 5.2.2.03. Belanja Jasa Kantor
10 5.2.2.03.003 Belanja jasa rekening listrik
Belanja jasa rekening listrik
11 5.2.2.03.006 Belanja jasa kawat/faksimil/internet
Belanja jasa kawat/faksimil/internet
12 5.2.2.03.020. Belanja Jasa Tenaga
Belanja Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber/Pencer
instruktur/ ahli Kegiatan Senam Prolanis 2kl x 1 org x 12
13 5.2.2.03.024. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramed
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramedis
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramedis ( sis
akumulasi s.d tahun 2019 )
14 5.2.2.05. Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
15 5.2.2.05.002 Belanja suku cadang
16 5.2.2.06. Belanja Cetak dan Penggandaan
17 5.2.2.06.001. Belanja cetak
Belanja cetak
Belanja cetak ( sisa anggaran akumulasi s.d Tahun 2019
18 5.2.2.06.003. Belanja Foto Copy
Belanja Foto Copy
Belanja Foto Copy (sisa anggaran akumulasi s.d 2019 )
19 5.2.2.06.004. Belanja Perjilidan
Belanja Perjilidan
Belanja Perjilidan (sisa anggaran akumulasi s.d 2019 )
20 5.2.2.11. Belanja Makanan dan Minuman
21 5.2.2.11.002. Belanja Makan dan Minum Kegiatan
Kegiatan Edukasi dan Senam Prolanis Club Hypertensi
Kegiatan Edukasi dan Senam Prolanis Club DM
22 5.2.2.15. Belanja Perjalanan Dinas
23 5.2.2.15.001. Belanja perjalanan dinas dalam daerah
24 5.2.2.24. Belanja Alat-alat Rumah Tangga
25 5.2.2.24.006. Belanja Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Wallpaper
26 5.2.2.29. Belanja Alat Kesehatan
27 5.2.2.29.001. Belanja Alat Kesehatan Puskesmas
28 5.2.2.32. Belanja Kursus,Pelatihan,sosialisasi dan bimbinga
29 5.2.3. Belanja Modal
30 5.2.3.27. Belanja modal Pengadaan Alat Kantor
31 5.2.3.27.006. Belanja Modal Pengadaan Printer
Belanja modal Pengadaan Komputer/Peralatan da
32 5.2.3.29.
Komputer/Jaringan
33 5.2.3.29.001. Belanja modal Pengadaan Komputer Unit/Jaringan
34 5.2.3.34. Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran
35 5.2.3.34.001. Belanja modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum

JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Carita

HJ.TIEN SULAISIAH,S.ST.M.Kes
 NIP. 19770510 200312 2 002

NAMA JABATA
1. ……………………….. Bendahara Pengeluaran Pembantu

2. ……………………….. Kasubag. Keuangan

3. ……………………….. Kuasa Pengguna Anggaran

4. ……………………….. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

* Catatan
Jumlah total pembayaran kegiatan tersebut diatas termasuk pajak P
tersisa dana) melalui Bank BRI Cabang Pandeglang
 PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHAT
UPT PUSKESMAS KECAM
JL.Raya Carita – Labuan KM 6 Telepon ( 0
Email : puskesmas.carita@

NOTA PENCAIRAN DA
Nomor : 04/PKM-CRT/

abupaten Pandeglang

TIEN SULAISIAH,S.ST.M.Kes
gram Upaya Kesehatan Masyarakat
a Kapitasi JKN Pada FKTP Carita (016.027)
1.02.1.01.02.01.019.018.062
2020
83,124,228.00
Delapan Puluh Tiga Juta Seratus Dua Puluh Empat Ribu Dua Ratus Du

Pembebanan pada kode

Uraian Pagu Anggaran
G 1,528,703,649
1,528,703,649
Habis
ntor 114,467,536
ntor 63,598,286
or (ATK) 22,576,000
or (sisa anggaran akumulasi s.d 2019 ) 41,022,286
an elektronik (lampu pijar, baterai kering) 6,000,000
Elektronik (Lampu pijar dan Battery kering) 6,000,000
terai dan benda pos 1,440,000
 7,200,000
7,200,000
bung pemadam kebakaran 3,080,000
6 Kg 3,080,000
ng pemadam kebakaran 37,333,250
n Habis Pakai 21,339,450
n Habis Pakai (sisa anggaran akumulasi s.d 2019 ) 15,993,800
n Medik (O2) 7,326,000
3,960,000
3,366,000
rial 66,976,750
atan 12,034,000
atan 54,942,750
1,100,241,563
g listrik 42,000,000
strik
faksimil/internet 7,800,000
simil/internet
4,800,000
hli/Instruktur/Narasumber/Penceramah Agama honor
4,800,000
n Senam Prolanis 2kl x 1 org x 12 bln
nan Kesehatan Medis,Paramedis 1,045,641,563
Kesehatan Medis,Paramedis 971,709,750
Kesehatan Medis,Paramedis ( sisa anggaran
73,931,813
19 )
Kendaraan Bermotor 16,000,000
16,000,000
enggandaan 50,400,000
30,000,000
10,000,000
ggaran akumulasi s.d Tahun 2019 ) 20,000,000
18,000,000
12,000,000
anggaran akumulasi s.d 2019 ) 6,000,000
 2,400,000
1,200,000
anggaran akumulasi s.d 2019 ) 1,200,000
n Minuman 27,300,000
Minum Kegiatan 27,300,000
enam Prolanis Club Hypertensi 13,650,000
enam Prolanis Club DM 13,650,000
Dinas 60,000,000
as dalam daerah 60,000,000
mah Tangga 9,900,000
Tangga Lainnya (Home Use) 9,900,000
9,900,000
tan 24,339,000
Puskesmas 24,339,000
tihan,sosialisasi dan bimbingan teknis 30,000,000
29,078,800
adaan Alat Kantor 3,500,000
an Printer 3,500,000
adaan Komputer/Peralatan dan Perlengkapan
9,000,000
an Komputer Unit/Jaringan 9,000,000
adaan Alat Kedokteran 16,578,800
an Alat Kedokteran Umum 16,578,800

JUMLAH 1,533,013,649
 VERIFIKAS
JABATAN
ahara Pengeluaran Pembantu

bag. Keuangan

a Pengguna Anggaran

at Pelaksana Teknis Kegiatan

tersebut diatas termasuk pajak PPn & Pph Psl 21, 22, 23 dan menjadi tanggung jawab
ang Pandeglang
H KABUPATEN PANDEGLANG
INAS KESEHATAN
MAS KECAMATAN CARITA
M 6 Telepon ( 0253 ) 802354 Kode Pos 42264
skesmas.carita@gmail.com

NCAIRAN DANA (NPD)

04/PKM-CRT/VII/2020

Dua Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah

anan pada kode rekening :

Pencairan sebelumnya Pencairan Saat ini
516,914,903 83,124,228
516,914,903 83,124,228

12,488,000 300,000
10,500,000 300,000

10,500,000 300,000
- -

360,000
 300,000 -
60,000 -

-
15,655,350
1,628,000
880,000
748,000

13,889,000
378,921,553 81,474,228
11,360,402 1,983,728
11,360,402 1,983,728
3,327,500 665,500
3,327,500 665,500
800,000
800,000
363,433,651 78,825,000
289,501,838 78,825,000
73,931,813

13,500,000
33,000,000 -
30,000,000 -
10,000,000
20,000,000 -
4,000,000 -
3,000,000
1,000,000
 2,100,000
2,100,000
1,050,000
1,050,000
14,961,000 1,350,000
14,961,000 1,350,000
9,900,000
9,900,000
9,900,000

516,914,903 83,124,228

Pandeglang, 10 Juli 2020

Bendahara Pengeluaran

FERIYAWATI, A.Md.Kep
 NIP. 19812802 201212 2 001

VERIFIKASI
PARA
……………………

……………………

anggung jawab pelaksana teknis kegiatan (PPTK) untuk membayar semua pajak tersebu
 KET
Sisa Anggaran
TUNAI NON TUNAI
1,107,809,181 83,124,228
928,664,518 83,124,228

101,679,536 300,000
52,798,286 300,000
-
30,222,286 300,000
-
-
1,080,000 -
 6,900,000 -
7,140,000 -

21,339,450 -
15,993,800 -
5,698,000 -
3,080,000 -
2,618,000 -

41,053,750 -
639,845,782 81,474,228
28,655,870 1,983,728
28,655,870 1,983,728
3,807,000 665,500
3,993,000 665,500
4,000,000 -
4,000,000 -
603,382,912 78,825,000
754,347,037 78,825,000
-

2,500,000 -
17,400,000 -
30,000,000 -
10,000,000 -
20,000,000 -
14,000,000 -
9,000,000 -
5,000,000 -
 25,200,000
25,200,000 -
12,600,000 -
12,600,000 -
43,689,000 1,350,000
43,689,000 1,350,000
- -
- -
- -

932,974,518 83,124,228

Pandeglang, 10 Juli 2020

Bendahara Pengeluaran

FERIYAWATI, A.Md.Kep
NIP. 19812802 201212 2 001

PARAF

……………………

……………………

membayar semua pajak tersebut dan mengembalikan sisa dana (apabila ada