Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Alamat : Jln. Raya Carita-Labuan KM 06, Tlp (0253) 802354 Kode Pos 42264
Email : puskesmas.carita@gmail.com

Surat Keterangan Hasil Rapid Test

Nama : Fitri Anggraeni Iha

Umur : 23 Tahun

Alamat : KP.Dukuh RT/RW 001/003 Desa Sukanegara Kecamatan

Carita Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

Tanggal Rapid Test :17 Juli 2020

Hasil Rapid Test : Non Reaktif

Keperluan Surat : Persyaratan Untuk Naik Pesawat

Demikian Surat Ini dibuat,Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya

Carita, 17 Juli 2020


Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Carita Dokter Penanggung jawab

Hj.Tien Sulaisiah,S.ST,M.Kes dr.Widha Muly Wijaya


NIP. 1970510 200312 2 002 SIP. 503/0065/SIP.I-DPMPTSP/2009

Anda mungkin juga menyukai