PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa CurahtulisNo.182 Kode Pos 67252
email: puskesmas.curahtulis@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

  Pada hari ini Sabtu tanggal Enam Belas bulan juli  tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Jabatan: : Direktur
Alamat : :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; 

2. Nama : Drg. Vike Mei Diastutik
Jabatan :Pejabat Pembuat Komitmen 
Alamat :Jln.Balai Desa CurahtulisNo.182 Kode Pos 67252

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
yang selanjutnya disebut Pihak kedua; 
       Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksankan Perhitungan
Kesesuaian Jumlah Barang Habis Pakai kepada PIHAK KEDUA Sesuai dengan surat
pesanan nomor   440/ /426.102.29/2022 tanggal   8 juni 2022 dengan rincian sebagai
berikut :

TOTAL
No
Nama Produk Merk Qty Harga ( Rp.) (Rp)
Glassionomer Fuji IX GP I-I Extra
1 GC
A3 1 915,750 915,750
           
9 9
TOTAL 1 15,750 15,750

Harga Sudah termasuk Pajak / PPN 11%

 Terdapat baik, sesuai dengan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Pihak Pertama atas nama Penyedia Pihak Kedua Untuk dan atas nama
GELORA GEMPITA FARMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drg. Vike Mei Diastutik

Direktur NIP. 19810515 202101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa CurahtulisNo.182 Kode Pos 67252
email: puskesmas.curahtulis@probolinggokab.go.id

SATUAN KERJA PPK: DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO Puskesmas
Sumberasih
NOMOR SP : 440/022/426.102.29/2022
SURAT PERINTAH (SPK) TANGGAL SPK : ..................................
2017
NOMOR SPK : 440/018/426.102.29/2022
TANGGAL SPK : ..................................
Halaman 1 dari 3
PAKET PEKERJAAN : Pengadaan Obat dan BMHP Non Ekatalog
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (Tiga Puluh) hari kalender.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
1. Pembayaran dari nilai Surat Perintah Kerja ini dilakukan melalui pembayaran langsung
sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pembayaran 100% dari nilai Surat Perintah
Kerja (SPK) ini akan dibayarkan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam Surat Perintah Kerja (SPK) ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima.
2. Nilai Surat Perintah Kerja (SPK) ini adalah sebesar Rp 915,750 ( Sembilan ratus lima
belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah)
3. Pengiriman Barang harus selesai pada tanggal ........................5 Maret 2017
4. Pengiriman Barang di Puskesmas Sumberasih Jl. Jl. Sukapura No. 1 Sumberasih
Probolinggo
5. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK
ini.
6. Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.

TOTAL
No
Nama Produk Merk Qty Harga ( Rp.) (Rp)
Glassionomer Fuji IX GP I-I Extra
1 GC
A3 1 915,750 915,750
           
9 9
TOTAL 1 15,750 15,750
Harga Sudah termasuk Pajak / PPN 11%

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo PT. cobra
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drg. Vike Mei Diastutik Direktur

NIP. 19810515 202101 2 015