SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN

BOJONEGORO
SURAT PESANAN (SP)
Nomor SP : 440/338.B/412.202.15/2020
Tanggal : 05 November 2020
PEKERJAAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan Alar Farmasi JKN FKTP Balen
Kabupaten Bojonegoro Tahun 2020
WAKTU PEKERJAAN : 30 (tiga puluh) hari kalender, mulai 05 November – 05 Desember 2020
## NILAI PEKERJAAN : Rp. # 13.410.000,- #
Harga
Total
No Uraian Pekerjaan Vol Sat Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Lemari Vesi Arsip Ayun – Flexmo 5 Unit 2.352.000 11.760.000
Series

Jumlah 11.760.000
PPn 10% Harga sudah termasuk PPn 10%

Ongkos 1.650.000
Kirim
Total 13.410.000
Terbilang : Tiga Belas Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Jasa maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada KPA sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SP sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia barang
Puskesmas Balen Kecamatan Balen PT. DATASCRIP
KABUPATEN BOJONEGORO
Pejabat Penandatangan Kontrak

IRWAN KAMDANI
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
dr. VERA AGUSTINA
NIP. 197908172010012003 DINAS KESEHATAN Direktur Utama
PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO. 50 KEC. BALEN 62182 TELP. ( 0353 ) 331566
BOJONEGORO
Email : pkmbalen@gmail.com

KOP PENYEDIA
 Bojonegoro, 06 November
Nomor : .............................................
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Kesanggupan Melaksanakan
Pekerjaan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRWAN KAMDANI
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : JL. SELAPARANG BLOK B 15 KAV.9, KOMPLEK KEMAYORAN,
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. DATASCRIP dengan ini menyatakan
sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin –
Pengadaan Alar Farmasi pada Puskesmas Balen melalui Kegiatan Pelayanan Jaminan
Kesehatan Nasional pada FKTP Balen Tahun Anggaran 2020 dengan waktu pelaksanaan
selama 30 (tiga puluh) hari dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 05 Desember
2020 sebesar Rp. 13.410.000,- termasuk pajak pajak yang berlaku tanpa mengurangi
volume serta kualitas pekerjaan penawaran kami sebagai berikut :

Harga Total
No Uraian Pekerjaan Vol Sat Satuan (Rp)
(Rp)
1 Lemari Vesi Arsip Ayun – 5 Unit 2.352.000 11.760.000
Flexmo Series

Jumlah 11.760.000
PPn 10% Harga sudah
termasuk PPn
10%

1.650.000
Total 13.410.000

Demikian Surat Kesanggupan melaksanakan pekerjaan ini kami buat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Untuk dan atas nama
PT. DATASCRIP

IRWAN KAMDANI
Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO. 50 KEC. BALEN 62182 TELP. ( 0353 ) 331566
BOJONEGORO
Email : pkmbalen@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/ /412.202.15/2020
Tanggal 1 Juli 2020

Pada hari ini Rabu, Tanggal satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JURUS UTOMO

NIP. : 19660805 198803 1 018

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Balen
Alamat : Jl. Raya Balen No.50 Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro

Selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Balen Dinas

Kesehatan kabupaten Bojonegoro Tahun 2020 berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Nomor 900/042/412.202/2020
tanggal 2 Januari 2020 telah memeriksa Pesanan Belanja Modal Peralatan dan
Mesin – Pengadaan Alar Farmasi Puskesmas Balen, tanggal 02 November 2020,
dari PT. DATASCRIP, dengan hasil sebagai berikut

No Nama Barang Vol Sat Keterangan

.
1 Lemari Vesi Arsip Ayun – 5 unit Barang dalam keadaan baik dan lengkap
Flexmo Series

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani

bersama oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak-pihak yang bersepakat :

Yang memeriksa Yang diperiksa

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PT. DATASCRIP
PEKERJAAN PUSKESMAS BALEN

JURUS UTOMO IRWAN KAMDANI

NIP. 19660805 198803 1 018 Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO. 50 KEC. BALEN 62182 TELP. ( 0353 ) 331566
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 900/ /412.202.15/2020
Tanggal : 1 Juli 2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan dibawah :
N a m a : Dr.VERA AGUSTINA
NIP. : 197908172010012003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran FKTP Balen
Alamat : Jalan Raya Balen No 50 Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro
Telah menerima Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan Alar Farmasi
Puskesmas Balen Tanggal 01 Juli 2020 dari PT. DATASCRIP, dengan perincian
barang sebagai berikut :
Harga Total
No Uraian Pekerjaan Vol Sat Satuan (Rp)
(Rp)
1 Lemari Vesi Arsip Ayun – 5 Unit 2.352.000 11.760.000
Flexmo Series

Jumlah 11.760.000
PPn 10% Harga sudah
termasuk PPn
10%

1.650.000
Total 13.410.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PT DATASCRIP KUASA PENGGUNA ANGGARAN
FKTP BALEN

IRWAN KAMDANI dr. VERA AGUSTINA

Direktur NIP.19790817 201001 1 003
 KOP PENYEDIA

Bojonegoro, 01 Juli 2020

Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : - Yth. Sdr. Kuasa Pengguna
Perihal : Permohonan Pembayaran Anggaran FKTP Balen
Dinas Kesehatan Kab.
Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan

Mesin – Pengadaan Alar Farmasi pada Puskesmas Balen melalui Kegiatan Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP Balen Dinas Kesehatan Kabupaten
Bojonegoro Tahun Anggaran 2020, maka dengan ini diberitahukan bahwa untuk
pelaksanaan pekerjaan tersebut saat ini sudah selesai dan diperiksa oleh Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Balen Dinas Kesehatan Kabupaten
Bojonegoro.

Oleh karena itu kami mengajukan permohonan pembayaran sebesar

Rp. 13.410.000,- (Tiga Belas Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah) ke
Rekening BCA Nomor 087 133 69 88 atas nama PT. Datascrip

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

kami sampaikan terimakasih.

PT. DATASCRIP

IRWAN KAMDANI
Direktur Utama