PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sandewang No. 20B Kota Palopo

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 11 Oktober 2021
Perihal : Ajuan Belanja Modal

NOTA AJUAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : /PPTK/PKM-W/PLP/X/2021

DASAR :1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah,
2. Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Walikota Palopo Nomor 32 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran dan
Belanja Daerah Kota Palopo Tahun Anggaran 2021.

Atas dasar tersebut diatas, maka dengan ini diajukan kehadapan Bapak sekaligus mohon
petunjuk atas Persetujuan rencana Pengadaan Barang/Jasa dengan rincian :

a. DPA/DPPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Palopo TA. 2021

1. Rincian Belanja : Belanja Modal Personal Komputer
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.31.02
Jumlah Anggaran : Rp. 28.050.000,-
Realisasi Anggaran :-
Sisa Anggaran : Rp. 28.050.000,-
2. Rincian Belanja : Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.32.03
Jumlah Anggaran : Rp. 10.101.300,-
Realisasi Anggran : Rp. –
Sisa Anggaran : Rp. 10.101.300,-

b. Rencana Kebutuhan Barang / Jasa

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Modal Puskesmas Wara
Nilai Pekerjaan : Rp. 38.151.300,-
(Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Rupiah)

Demikian Nota ajuan ini di buat untuk di proses lebih lanjut

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Raodla Nur, SKM

NIP. 19791130 200312 2 004
PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TAUFIQ, S.Kep.,Ns.,M.Kes A.Besse Verawaty.S, SKM

NIP. 19780610 200402 1 005 NIP. 19800717 200701 2 019
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrelk No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

Palopo, 18 Oktober 2021

Nomor : /PPK/DINKES/PLP/X/2021 Kepada

Lamp. : - Yth. Pejabat Pengadaan
Perihal : Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Palopo
di -
Palopo

Dengan hormat,
Berdasarkan Persetujuan Nota Ajuan Pengadaan Barang/Jasa nomor :
/PPTK/PLP/X/2021, tanggal 11 Oktober 2021, kiranya Pejabat Pengadaan dapat memproses
pengadaan langsung tersebut dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan : Pengadaan Personal Komputer (Komputer)

Sumber Dana : APBD Kota Palopo
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.31.02
Nilai Pekerjaan : Rp. 28.050.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Personal Komputern (Printer)
Sumber Dana : APBD Kota Palopo
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.32.03
Nilai Pekerjaan : Rp. 10.101.300,- (Sepuluh Juta Seratus Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah)

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanyadiucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

A.Besse Verawaty.S,SKM
NIP. 19800717 200701 2 019
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

Palopo, 20 Oktober 2021

Nomor : /PP/DINKES/ PLP/X/2021
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Penawaran Harga
Pengadaan Belanja Modal Puskesmas Wara
pada Dinas Kesehatan Kota Palopo

Kepada Yth.
Pimpinan CV. Mahadewa Computer
Di –
Palopo

Dalam Rangka Pelaksanaan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas Wara, Dinas

Kesehatan Kota Palopo, maka diminta kepada Perusahaan saudara untuk
memasukkan Penawaran Harga Jenis dan Jumlah Terlampir :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HPS

Belanja Modal Personal Komputer

Komputer
HP All-In-One
1 AIO c0035d Core i3-813OU Rp 28,050,000
3 Unit Rp 9,350,000
Ram DDR4 4GB, Hdd 1 TB HDD
Lcd 21.5" FHD
Sitem Operasi: Windows 10
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
2 Printer Rp 10,101,300
3 Unit Rp 3,367,100
Epson Eco Tank L3150
JUMLAH Rp 38,151,300
Terbilang :
Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah
Penawaran Harga tersebut diterima paling lambat tanggal, 22 Oktober 2021.
Atas Perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

SYAMSIR, SKM, MM
NIP. 19631201 198803 1 017
MAHADEWA COMPUTER
 Jl. ANDI DJEMMA No 110 KOTA PALOPO
Telp. 082 344 888 441 / 082 346 547 661

Palopo, 20 Oktober 2021

Nomor : 025/CV.MD/PLP/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Penawaran Harga Pengadaan Barang Puskesmas Wara

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota Palopo
Di –
Palopo

Menindak lanjuti Surat Bapak/Ibu/Sdr(i) Nomor : /PP/DINKES/PLP/X/2021, Tanggal 20

Oktober 2021, Perihal Permintaan Penawaran harga Pengadaan Barang Puskesmas Wara
Sebesar Rp. 38.151.300-, (Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus
Rupiah)

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HPS

Belanja Modal Personal Komputer

Komputer
HP All-In-One
1 AIO c0035d Core i3-813OU Rp 28,050,000
3 Unit Rp 9,350,000
Ram DDR4 4GB, Hdd 1 TB HDD
Lcd 21.5" FHD
Sitem Operasi: Windows 10
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
2 Printer Rp 10,101,300
3 Unit Rp 3,367,100
Epson Eco Tank L3150
JUMLAH Rp 38,151,300
Terbilang :
Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah

Dalam penawaran ini sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

CV. Mahadewa Computer

Awaluddin Anwar
Direktur
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

Palopo, 21 Oktober 2021

Nomor : /PP/DINKES/PLP/X/2021 Kepada

Lamp. : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Palopo
di -
Palopo

Dengan hormat,
Berdasarkan Penawaran Harga Pengadaan belanja Modal Puskesmas Wara Nomor :
025/CV.MD/PLP/X/2021, tanggal 20 Oktober 2021, maka dengan ini ditetapkan penyedia Barang
dan Jasa sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. Mahadewa Computer

Alamat : JL. Andi Djemma No 110 Kota Palopo
NPWP : 03.145.468.9-818.000

Untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun
Anggaran 2021, dengan jenis pekerjaan sebagai berikut :

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Barang Puskesmas Wara

Sumber Dana : APBD Kota Palopo

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.31.02

1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.32.03

Nilai Pekerjaan : Rp. 38.151.300,-

(Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus
Rupiah)

Demikian ditetapkan untuk diproses lebih lanjut, terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

SYAMSIR, SKM, MM
NIP. 19631201 198803 1 017
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

SURAT PESANAN
Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : CV. Mahadewa Computer
Alamat : Jl. Andi Djemma No 110 Kota Palopo

Kiranya dapat dilayani pesanan barang/jasa kami sebagaimana tersebut dibawah ini :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HPS

Belanja Modal Personal Komputer

Komputer
HP All-In-One
1 AIO c0035d Core i3-813OU Rp 28,050,000
3 Unit Rp 9,350,000
Ram DDR4 4GB, Hdd 1 TB HDD
Lcd 21.5" FHD
Sitem Operasi: Windows 10
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
2 Printer Rp 10,101,300
3 Unit Rp 3,367,100
Epson Eco Tank L3150
JUMLAH Rp 38,151,300
Terbilang :
Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah

Adapun ketentuannya sebagai berikut :

1. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dikerjakan dalam jangka waktu paling lama 30 (Tiga
Puluh) hari kalender sejak tanggal nota pesanan ini dikeluarkan.
2. Alamat penyerahan barang/jasa bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Palopo
3. Pembayaran akan dilakukan sekaligus 100% setelah diadakan pemeriksaan barang dan
dinyatakan dalam keadaan baik.
4. Harga barang/jasa tersebut diatas sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Palopo, 22 Oktober 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

A. BESSE VERAWATY, S. SKM

NIP. 19800717 200701 2 019
 MAHADEWA COMPUTER
Jl. ANDI DJEMMA No 110 KOTA PALOPO
Telp. 082 344 888 441 / 082 346 547 661

Palopo, 02 November 2021

Nomor : 028/CV.MD/XI/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggaran 2021
Di –
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021, Tanggal 22 Oktober 2021,

tentang pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Barang Puskesmas Wara pada Dinas Kesehatan Kota
Palopo, sebesar Rp. 38.151.300,-(Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu
Rupiah), maka dengan ini dimohon untuk dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan
Pengadaan Barang tersebut.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. Mahadewa Computer

Awaluddin Anwar
Direktur
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 KotaPalopo 91921

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PPK-BHP/DINKES/PLP/XI/2021

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : A. BESSE VERAWATY, S. SKM

NIP : 19800717 200701 2 019
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Nomor : 0000
01/1.1/Dinkes/PLP/I/2021, tanggal 4 Januari 2021, telah memeriksa Pekerjaan yang dilaksanakan oleh
CV. MAHADEWA COMPUTER sesuai Surat Pesanan Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021, Tanggal 22
Oktober 2021 dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik
b). Kurang/ Tidak Baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

A. BESSE VERAWATY, S. SKM

NIP. 19800717 200701 2 019
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /PPK-BAST/DINKES/PLP/XI/2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : A. BESSE VERAWATY, S. SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo
Alamat : Jl. Anggrek No. 171 Kota Palopo
II. Nama : Awaluddin Anwar
Jabatan : Direktur CV. Mahadewa Computer
Alamat : Jl. Andi Djemma No 110 Kota Palopo

Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja
Modal Puskesmas Wara dengan Jenis Barang Sebagai Berikut :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HPS

Belanja Modal Personal Komputer

Komputer
HP All-In-One
1 AIO c0035d Core i3-813OU Rp 28,050,000
3 Unit Rp 9,350,000
Ram DDR4 4GB, Hdd 1 TB HDD
Lcd 21.5" FHD
Sitem Operasi: Windows 10
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
2 Printer Rp 10,101,300
3 Unit Rp 3,367,100
Epson Eco Tank L3150
JUMLAH Rp 38,151,300
Terbilang :
Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah

Dengan ketentuan :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA menerima baik hasil
pekerjaan sebagaimana tersebut diatas.
2. Apabila ditemukan kekurangan-kekurangan dalam hasil pekerjaan tersebuit diatas, maka akan
disempurnakan pihak kedua.

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyerahkan : Menerima :
CV. Mahadewa Computer Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota Palopo,

AWALUDDIN ANWAR A. BESSE VERAWATY, S. SKM

Direktur NIP. 19800717 200701 2 019
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /BA-PNB/DINKES/PLP/XI/2021

Pada hari Ini, Rabu Tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Besse Verawaty,S. SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. : 19800717 200701 2 019

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Nomor :

01/1.1/DINKES/PLP/I/2021, tanggal 04 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen Lingkup Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggran 2021 selanjutnya bertindak
sebagai Pihak Pertama

Nama : Sukmawati, SKM

NIP. : 1980
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota Palopo Nomor : 23/I/2021 tentang penunjukan Pengurus
Barang Pengguna, pembantu Pengurus Barang Pengguna dan Pengurus Barang Pembantu Lingkup
Pemerintah Kota Palopo Tahun Anggaran 2021 Tanggal 4 Januari 2021.

Pihak Kedua telah melakukan Penerimaan Barang/Jasa sebagai realisasi belanja dengan Uraian
sebagai berikut :

Nama/Jenis Belanja : Pengandaan Barang Puskesmas Wara

Program Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Barang
Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.31.02
1.02.1.02.01.16.26.5.2.3.32.03
Surat Pesanan Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021, tanggal 22 Oktober 2021
BAST Nomor : /PPK-BAST/DINKES/PLP/XI/2021, tanggal 03 November 2021
dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN HPS

Belanja Modal Personal Komputer

Komputer
HP All-In-One
1 AIO c0035d Core i3-813OU Rp 28,050,000
3 Unit Rp 9,350,000
Ram DDR4 4GB, Hdd 1 TB HDD
Lcd 21.5" FHD
Sitem Operasi: Windows 10
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
2 Printer Rp 10,101,300
3 Unit Rp 3,367,100
Epson Eco Tank L3150
JUMLAH Rp 38,151,300
Terbilang :
Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGURUS BARANG

A.Besse Verawaty.S, SKM Sukmawati, SKM

NIP. 19800717 200701 2 019 NIP. 1
 MAHADEWA COMPUTER
Jl. ANDI DJEMMA No 110 KOTA PALOPO
Telp. 082 344 888 441 / 082 346 547 661

Palopo, 05 November 2021

Nomor : 033/CV.MD/PLP/XI/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo
di-
Palopo

Sehubungan dengan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas Wara, Pada Dinas Kesehatan Kota
Palopo Tahun Anggaran 2021, yang telah kami laksanakan, berdasarkan Surat Pesanan
Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021, tanggal 22 Oktober 2021, Maka dengan ini kami mohon
dapat dibayarkan harga paket pekerjaan tersebut sebesar 100% Rp. 38.151.300,-(Tiga Puluh
Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah), Demikian kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

CV.Mahadewa Computer

Awaluddin Anwar
Direktur
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /PPK-BAP/DINKES/PLP/XI/2021

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
kantor Dinas Kesehatan Kota Palopo, kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : A. BESSE VERAWATY, S. SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Anggrek No.171 Kota Palopo
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

II. Nama : Awaluddin Anwar

Jabatan : Direktur CV. Mahadewa Computer
Alamat : Jl. Andi Djemma No 110 Kota Palopo
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak kedua
BERDASARKAN :
1. Nota Pesanan Nomor : /PPK-SP/DINKES/PLP/X/2021, tanggal 22 Oktober 2021
2. Nilai pekerjaan Rp. 38.151.300,-(Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus
Rupiah)
3. Kegiatan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas Wara Pada Dinas Kesehatan Kota Palopo
4. Bobot Kemajuan Fisik Pekerjaan Telah Mencapai 100%
5. Sesuai Surat Pesanan, maka kepada PIHAK KEDUA (pelaksana) dapat diberi pembayaran sebesar Rp.
38.151.300,-(Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah), dengan
uraian sebagai berikut:
Rincian Pembayaran
a. Nilai Kontrak : 38,151,300
b. Pembayaran BAP Yang Lalu : -
c. Pembayaran BAP ini 100% : 38,151,300
d. Jumlah Pembayaran sampai dengan BAP ini Termasuk PPN ( a + b ) : 38,151,300

Jadi Jumlah Yang Diterima CV. MAHADEWA COMPUTER Sebesar Rp. 38.151.300,-
Dengan kata : (Tiga Puluh Delapan Juta Seratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Rupiah).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MAHADEWA COMPUTER PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Awaluddin Anwar A. BESSE VERAWATY, S. SKM

Direktur NIP. 19800717 200701 2 019
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No. 171 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 KotaPalopo 91921

DOKUMENTASI PENGADAAN BARANG PUSKESMAS WARA

Komputer PC Printer Epson L3150