PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa Curahtulis No.182 Kode Pos 67252 telp. 0335-511834 Tongas
email: puskesmas32curahtulis@gmail.com

ASSESMEN AWAL KEBIDANAN

IDENTITAS
Nama Pasien :
Usia :
Alamat :
Hari/tanggal masuk :
No. Register :

PENGKAJIAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Menstruasi
HPHT :
TP :
UK :

Riwayat Obstetri
Hamil U Cara Penolong Tempat BBL JK Usia Nifas Komplikasi
ke- K Persalinan

Riwayat KB
Metode KB : Pil/Suntik/Implant/IUD/MOW
Komplikasi :
Penanganan :

Riwayat Pernikahan
Usia pertama kali menikah :
Menikah ke- :
Lama pernikahan :

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm
Nadi : x/menit Berat Badan : kg
0
Suhu : C IMT : %
Pernapasan : x/menit KSPR :

Assesmen Awal Kebidanan Halaman 1

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln.Balai Desa Curahtulis No.182 Kode Pos 67252 telp. 0335-511834 Tongas
email: puskesmas32curahtulis@gmail.com

Pemeriksaan Obstetri : Pemeriksaan Nifas :

□ Striae Livide □ Bekas SC/Laparotomi Bekas SC
□ Striae Alba □ Lain-lain ………………………… □ Ada, Kondisi luka…………………………………………..
□ Tidak Ada
Leopold I : TFU :
Leopold II : Kontraksi Uterus :
Leopold III : Kandung Kemih :
Leopold IV : Laserasi
His : x/10’ “ □ Ada, Kondisi luka…………………………………………..
DJJ : x/menit □ Reguler □ Irreguler □ Tidak Ada
VT : Perdarahan : cc
Lokhea :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb : mg/dL
Golda : Rh + / -
Rapid Test : Reaktif/ Non Reaktif
HbsAg : Reaktif/ Non Reaktif
Protein Urin : + / -
Lakmus : + / -
2. USG

DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN ADVIS DOKTER

Nama Dokter : dr Indah Sri Wahyuni
Terapi :

Bidan Pelaksana

(Nama, TTD)

Assesmen Awal Kebidanan Halaman 2