PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

FORMULIR PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nama : .........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl Lahir : .........................................
Pendidikan : .........................................
Alamat : .........................................

Tanggal Pemeriksaan : TTD Pemeriksa Ket.

1. Pemeriksaan fisik
BB : Kg
TB : Cm
Tekanan Darah :
LILA : Cm
(KEK / Normal)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : gr / dl
Gol. Darah : A / B / O / AB
Urin :
HIV / IMS :
3. Pemeriksaan lainnya

4. Imunisasi TT /status T : T1 / T2 / T3 / T4 / T5

Pelayanan KIE Kespro

Ya / Tidak TTD Petugas Ket.
KIE / Konseling

Intervensi Pemeriksaan :

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu

dr. H. ABIK BASYIAR

NIP. 19700527200701 1 011
 ALUR PELAYANAN CATIN
DI PUSKESMAS

PASIEN DAFTAR R. KIA LABORATORIUM

PULANG R. KONSELING R. IMUNISASI

(SERTIFIKAT CATIN)