PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 4553004, Hp. 081325555239

REKAM MEDIS IBU HAMIL

Nama : No. Rekam Medis :

Umur : Alamat :
Nama KK :

No Indikator Ya Tida Petugas

. k
A. Pemeriksaan kehamilan ke Puskesmas
1. Pemeriksaan ke-1
2. Pemeriksaan ke -2
3. Pemeriksaan ke-3
4. Pemeriksaan ke-4
B. Pemeriksaan kehamilan interprofesi
1. ANC 10T
2. Pemeriksaan Pelayanaan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pemeriksaan Kesehatan oleh dokter Umum
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Konseling Gizi
C. Pemeriksaan kehamilan min. 4 kali selama
1. kehamilan
2. Trisemester I
3. Trisemester II
4. Trisemester III
D. Trisemester III
Pemberian 90 Tablet Tambah Darah (TTD)
E. selama kehamilan
1. Memiliki calon pendamping donor darah
F. Nama: ..............................................................
1. Mengikuti kelas ibu hamil min. 3 kali
2. Pertemuan I
3. Pertemuan II
G Pertemuan III
1. Ibu hamil tidak termasuk dalam “4 terlalu”
2. Terlalu tua
3. Terlalu muda
4. Terlalu sering melahirkan
H. Terlalu banyak
Memiliki kartu BPJS

Catatan
Tanggal Temuan Tindak Lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 4553004, Hp. 081325555239

REKAM MEDIS BAYI

Nama : No. Rekam Medis :

Umur : Alamat :
Nama KK :

No Indikator Ya Tida Petugas

. k
A. Bayi telah mendapatkan pelayanan
1. Pemeriksaan KN1
2. Pemeriksaan KN2
3. Pemeriksaan KN3
B. Mendapatkan pelayanan paripurna min 4 kali
1. Usia 29 hari – 2 bulan
2. Usia 3 bulan – 5 bulan
3. Usia 6 bulan – 8 bulan
4. Usia 9 bulan – 11 bulan
C. Mendapatkan imunisasi dasar
1. Hepatitis B
2. Polio
- Polio I
- Polio II
- Polio III
- Polio IV
3. BCG
4. Campak
5. Pentavalen (DPT-HB-HiB)
D. Setiap bayi sakit yang berobat ke Puskesmas
mendapatkan pelayanan MTBS
1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. .........................................................................

Catatan
Tanggal Temuan Tindak Lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 4553004, Hp. 081325555239

REKAM MEDIS BAYI

Nama : No. Rekam Medis :

Umur : Alamat :
Nama KK :

No Indikator Ya Tida Petugas

. k
A. Pemantauan pertumbuhan min. 8 kali dalam 1
1. tahun
2. Pemeriksaan ke-1
3. Pemeriksaan ke-2
4. Pemeriksaan ke-3
5. Pemeriksaan ke-4
6. Pemeriksaan ke-5
7. Pemeriksaan ke-6
8. Pemeriksaan ke-7
B. Pemeriksaan ke-8
Pemantauan perkembangan min 2 kali dalam 1
1. tahun
2. Pemantauan ke-1
3. Pemantauan ke-2
4. Pemantauan ke-3
C. Pemantauan ke-4
1. Pemberian kapsul vitamin A 2 kali dalam 1 tahun
2. Pemberian KVA ke-1
D. Pemberian KVA ke-2
Setiap bayi sakit yang berobat ke Puskesmas
1. mendapatkan pelayanan MTBS
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. .........................................................................
.........................................................................

Catatan
Tanggal Temuan Tindak Lanjut