Nama :

PUSKESMAS PANGKATAN
Jalan Protokol No.88 Tgl. Lahir :
Telepon (0624) 325576
Emai : Puskpangkatan@gmail.com
Kode Pos.21462 No. RM :

GENERAL CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………..(L/P)…………………………………

Tanggal.lahir:………………………………………………………………………………………………

Alamat:………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien: □Diri sendiri □Suami □Istri □Anak □Orang Tua □Keluarga

Bahwa karena penyakit yang di derita pasien , dengan ini sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan perawatan di UPTD PUSKESMAS PANGKATAN terhadap pasien.

Nama :……………………………………………………………..(L/P)…………………………………

Tanggal.lahir:………………………………………………………………………………………………

Alamat:………………………………………………………………………………………………………

No.rekam.medis:……………………………………………………………………………………………

1. Dan saya pun menyetujui bila sewaktu-waktu mungkindapat timbul suatu keadaan dimana harus
dilakukan tindakan pemeriksaan dan kedokteran untuk menunjang dan menyelamatkan hidup jiwa,
yang sifat dan tujuan serta kemungkinan resiko yang timbul dari tindakan kedokteran tersebut di atas
telah di jelaskan seluruhnya oleh dokter dan saya telah memahami sepenuhnya.
2. Saya juga sudah mendapat informasi tentang oeraturan atau tata tertib dan persyaratan perlengkapan
administrasi pasien juga Hak dan Kewajiban pasien dan saya sudah memahaminya serta mematuhi
segala peraturan sesuai yang sudah di jelaskan kepada saya.
3. Dan saya Bersedia/Tidak Bersedia diberikan obat di luar daftar obat yang telah tersedia,rapabila
dalam masa perawatan ada obat yang yang harus diberikan dokter dan membayar penuh untuk obat
tersebut.
4. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai dengan
peraturan yang berlaku di UPTD PUSKESMAS PANGKATAN
5. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi apabila tidak memenuhi peraturan yang
berlaku di UPTD PUSKESMAS PANGKATAN yang sudah saya setujui dan saya tanda tangani.

Hak Pasien: Kewajiban Pasien :

 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, dan
tanpa diskriminasi
 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan standar
operasional prosedur (SOP)
 Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian dan
materi
 Meminta konsultasi tentang penyakit yang di
deritanya kepada dokter dan dokter gigi lain
yang memiliki surat izin praktek (SIP)
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya.
 Memberikan persetujuan atau menolak atas
 mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas
 menggunakan fasilitas puskesmass secara
bertanggung jawab.
 Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung
dan hak tenaga kesehhatan serta petugas
lainnya yang bekerja di puskesmas
 Memberikan informasi yang jujur lengkap dan
akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
Membayar biaya retribusi/jasa pelayanan tindakan yang
diberikan oleh dokter atau petugas lainnya kepada pasien
 tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.

 Didampingi keluarga pasien

 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang di anut

 Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas

pelayanan yang di terima
 Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medic, dan mendapatkan
akses terhadap isi rekam medic.

Pangkatan. Tgl Pangkatan Pangkatan

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan
Saksi-Saksi Dokter/petugas puskesmas Yang membuat pernyataan
 PUSKESMAS PANGKATAN Nama :
Jalan Protokol No.88
Telepon (0624) 325576
Tgl. Lahir :
Emai : Puskpangkatan@gmail.com
Kode Pos.21462 No. RM :

FORMULIR SKRINING PASIEN

Tgl: Jam: WIB Perawat Pengkaji:

Status Fungsional: □ Jalan Tanpa Bantuan □Kursi Roda □ Tempat Tidur Dorong □ Jalan dengan Bantuan
PEMERIKSAAN FISIK :

TD:……../…….mmHg Nadi :……..x/mnt RR:………… Suhu:……………

BB:…………….kg TB/PB :……..cm
PENILAIAN NYERI
Nyeri : ( ) Tidak ( ) ya
Skala Nyeri :…………. TOOLS: □ WONG BAKER
□ NUMERIK
PENILAIAN RESIKO JATUH

Tools : □ Humpy Dumpty □ Morse □ Sidney

Resiko Jatuh : ( ) Ya, Tingkat Resiko □ Tinggi □ Rendah ( ) Tidak
BATUK □ Tidak ada
□ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN
□ Poliklinik disegerakan
□ Sesuai Antrian
□ Ruang Tindakan

Pangkatan,Tgl……………….Jam:……….Wib
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………..)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 PUSKESMAS PANGKATAN Nama :
Jalan Protokol No.88
Telepon (0624) 325576
Tgl. Lahir :
Emai : Puskpangkatan@gmail.com
Kode Pos.21462 No. RM :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

1. Pengkajian
No Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk,tripot,kursi roda, orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : Tampak memegang

pinggiran Kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian/pengajian Keterangan

1 Tidak resiko Tidak ditemukan a & b

Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a

atau b
Berisiko Tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

No Hasil kajian Tindakan ya tidak TTD/Nama Petugas

Tidak berisiko Tidak ada Tindakan

Risiko rendah Edukasi

Risiko tinggi Pasang stiker Kuning

Edukasi

Nama Perawat :
Tanda Tangan

(………………….)