Nama : No.

Hp :
Umur : Tgl Pemeriksaan : 2/10/2020
Alamat :
No. BPJS : Nama :
No. KTP : Umur :
No.Hp : Alamat :
Tgl. Pemeriksaan : 2/10/2020 No. BPJS :

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Anamnesa : Anamnesa :
Keluhan : Keluhan :
Riwayat penyakit : Riwayat penyakit :
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
TD : / mmhg TD : / mmhg
TB : cm TB : cm
BB : kg BB : kg
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab
GDS : GDS :
Kolesterol : Kolesterol :
Asam Urat : Asam Urat :
Diagnosa : Diagnosa :
No. KTP :
Nama :
No. Hp :
Umur :
Tgl Pemeriksaan : 2/10/2020
Alamat :
No. BPJS :
No. KTP :
No.Hp :
Tgl Pemeriksaan : 2/10/2020

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Anamnesa Anamnesa
Keluhan : Keluhan :
Riwayat penyakit : Riwayat penyakit :
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
TD : / mmhg TD : / mmhg
TB : cm TB : cm
BB : kg BB : kg
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab
GDS : GDS :
Kolesterol : Kolesterol :
Asam Urat : Asam Urat :
Diagnosa : Diagnosa :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. BPJS :
No. KTP :