PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAUH DUO
Jl. Raya Pakan Selasa – Padang Aro
Email: uptpuskesmas.pauhduo01@gmail.com. Kode Pos: 27776

FORMULIR ASUHAN GIZI

IDENTITAS
Tanggal : Umur :
Nama Pasien : Alamat :
Nama KK : Nomor BPJS :
Jenis Kelamin : Nomor RM :
Diagnosa medis
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Dewasa Anak
BB : BB :
TB : PB/TB :
BBI : Z-Score :
IMT : Status Gizi
LiLA : BB/U :
Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih TB/U :
BB/TB :

Biokimia

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Alergi makanan

Pola Makan

Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Implementasi :

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan,

(Rizka Nidia Putri, Amd.Gz)

Tenaga Gizi