PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com
No Rekam Medik :
RM.10
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5

BCG Ke-2 Ke-6

Pentabio Ke-3 Ke-7

Polio Ke-4 Ke-8

Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com