PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDAR RAYA
Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kab. Simalungun
No Hp 082366830397 Email: pusk.sindarraya@gmail.com
KODE POS 21156
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL (No : ………………….........…)
PASIEN ANAK Tanggal Lahir :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Berat Lahir : gram
Nama Ayah :
Umur Ayah :
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS

TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberia Tanggal Pemberian Tanggal
BCG n ke- ke-
Pentabio Ke-1 Ke-5
Polio Ke-2 Ke-6
Campak Ke-3 Ke-7
Hepatitis B Ke-4 Ke-8
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal