No.

Rekam Medis :
REKAM MEDIS PASIEN ANAK Nama Pasien : L/P
(Untuk Anak Usia 0 - 6 Tahun ) Alamat : Tahun
Status : UMUM / BPJS No :
Unit Pelayanan Tanggal Lahir :
Nama Ayah :
Tanggal Jam Nama Ibu :
No HP Ibu/ Ayah :
I. STATUS IMUNISASI II . CATATAN PEMBERIAN VIT. A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Pemberian Pemberian
Tanggal Pemberian Tanggal Tanggal
Imunisasi ke ke
BCG Ke - 1 Ke - 5
Pentabio Ke - 2 Ke - 6
Polio Ke - 3 Ke - 7
Campak Ke - 4 Ke - 8
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Hasil Pemeriksaan pada Umur :…...............(Bulan)
Aspek Perkembangan
3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 66 72
A Motorik Kasar
B Motorik Halus
C Gangguan Bicara
D Gangguan Sosialisasi & Kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal/ tidak normal
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN NAMA & PARAF
KODE ICS X
/ JAM PETUGAS
Subjective - Objective Assesment Planning