RM.06.

a
PUSKESMAS TEMANDANG
Jl. Raya Merakurak, Desa Sembungrejo, Kec.Merakurak
Email : pkmtemandang@yahoo.com
Telp:+62 852-3444-0404
T U B A N (62355)

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK

(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)

No Rekam Medik :

Nama Pasien :…………...................................................................................................................................................................

Umur /Tanggal Lahir :…………………………..… th / bln / hari (……..…./……..…./…….……..)

Alamat :…………………………………………………………………….…………………….……………………………………..

Berat Lahir :…………………..…………...gram

Nama Ayah :………………………………………………………….…… Umur Ayah :………………….tahun

Nama Ibu :………………………………………………………..……….Umur Ibu :…………………tahun

Status : UMUM / BPJS (Nomor BPJS : ………………………………………………………….……)

NIK : ……………………………………………………………………………………………….……………………………..

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

(SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan Pemberian Tanggal Pemberian Tanggal
Imunisasi ke- ke-
BCG Ke-1 Ke-5
Pentabio Ke-2 Ke-6
Polio Ke-3 Ke-7
Campak Ke-4 Ke-8
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan
3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal