ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KELUARGA

……… DENGAN MASALAH ……………………….

DI DUSUN KALITANGI DS. WATESUMPAK
KEC. TROWULAN KAB. MOJOKERTO

OLEH :

NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2018
LEMBAR PENGESAHAN
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
DI DUSUN KALITANGI DESA WATESUMPAK
KEC. TROWULAN KAB. MOJOKERTO

Pengkajian Tanggal :
A. DATA UMUM
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Komposisi Keluarga :
Hub. Status
No. Nama Sex Umur Pend Agama Pekerjaan
Dg KK Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7

Genogram :

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 8. Tipe Keluarga :
9. Kewargaan Negara Suku Bangsa :
10. Agama :
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
1. Pada saat ini keluarga……….berada pada tahap perkembangan keluarga yaitu
pada tahap ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
C. Keadaan Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
a. Luas Rumah :
b. Tipe Rumah :
c. Kepemilikan :
d. Ratio Kamar :
e. Ventilasi/Jendela :
f. WC :
g. Penampungan Air :
h. Sampah : Limbah RT
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 U

Gambar Denah Rumah Keluarga Binaan

2. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas RW

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Mobilitas Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Sistem Pendukung Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
…………………………………………………………………………………...

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 …………………………………………………………………………………...
2. Struktur Kekuatan Keluarga
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
3. Struktur Peran Keluarga
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Nilai Dan Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afeksi
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Fungsi Sosial
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 Fungsi Perawatan Kesehatan
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Fungsi Reproduksi
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
2. Fungsi Ekonomi
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Strees dan Koping Keluarga
1. Stressor Yang Dimiliki
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Stressor
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Strategi Koping Yang Digunakan
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Strategi Adaptasi Disfungsional
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
D. Pemeriksaan Fisik
Nama Anggota Keluarga
No Pemeriksaan Fisik

1 Keadaan Umum :
BB
TB
2 Kepala :
Rambut

Mata

Hidung

Mulut

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 Telinga

3 Leher
JVP
Kelenjar Tiroid

4 Dada
Inspeksi

Palpasi

Paru
Inspeksi

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
5 Abdomen
Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Perkusi

6 Genetalia

7 Ekstremitas Atas dan

Bawah
Inspeksi

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 Palpasi

E. Harapan Keluarga
a. Terhadap Masalah Kesehatannya : ……………………………………………………………………………………………………..
b. Terhadap Petugas Kesehatan Yang Ada : ………………………………………………………………………………………………

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No Data Etiologi Problem

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 SKORING

Nama Masalah :
No. Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1 Sifat Masalah

2 Kemungkinan masalah
untuk diubah

3 Potensial masalah utuk

dicegah

4 Menonjolnya masalah -
masalah

Jumlah Skor

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 DIAGNOSA

No. Dx DIAGNOSA SKOR

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

No DX KEP TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA INTERVENSI

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 IMPLEMENTASI

NO DX TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 EVALUASI

NO DX TANGGAL EVALUASI

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 SHORT POTABLE MENTAL STATUS QUISIONER (SPMSQ)
(Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia)

Nama Klien : ………………... L/P

Tanggal : ………………………
Umur : ………………………
Alamat : ………………………
Nama Pewawancara : ………………………

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

1 Tanggal Berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu
10
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Jumlah : B = S=

Interprestasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)
(Penilaian Ini Untuk Mengetahui Status Mental Lansia)

Nama Klien : ………………... L/P

Tanggal : ………………………
Umur : ………………………
Alamat : ………………………
Nama Pewawancara : ………………………
Aspek Nilai Nilai
No. Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
1 Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
5 2. Propinsi
3. Kabupaten
4. Kecamatan
Orientasi 5. Desa
2
Registrasi Sebutkan tiga nama objek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab
3 1. Meja
2. Kursi
3. kertas
Hitunglah berturut – turut selang 7 angka
mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5
kali hitungan (93-86-79-72-65).
Perhatian dan Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima
3 5
Kalkulasi
huruf, misalnya “DUNIA” dari akhir ke
awal/ dari kanan ke kiri :”AINUD”
1 nilai untuk setiap jawaban benar.
Tanyakan kembali ketiga benda yang telah
4 Mengingat 3
disebut diatas
a. Apa nama benda ini ? perlihatkan
pensil dan arliji
5 Bahasa 9
b. Ulangi kalimat berikut : “JIKA
TIDAK DAN ATAU TETAPI”

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018
 c. Laksanakan 3 perintah ini :
pegang selembar kertas dengan tangan
kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan dilantai.
d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut “TUTUP MATA ANDA”
e. Tulislah sebuah kalimat
f. Tirulah gambar ini !

Total

Interprestasi MMSE :
Nilai 24 – 30 : Tidak Ada Gangguan
Nilai 18 – 23 : Gangguan Kognitif Sedang
Nilai 0 – 17 : Gangguan Kognitif Berat

STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto, Profesi Ners

2018