PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAWOLATO KECAMATAN BAWOLATO
Alamat : Jl Gunungsitoli-Teluk Dalam Km. 54-55 Kec. Bawolato
Email : puskesmasbawolato@gmail.com
Kode Pos : 22876

STATUS PASEIN : UMUM BPJS

LEMBAR UGD

I. IDENTITAS PASEIN
Nama : No Rekam medis :

Umur : Tanggal Masuk :

Agama : Jam :

Pekerjaan : No Hp :

Alamat :

Dibawa Ke Puskesmas Oleh :

Keluarga Sendiri Polisi Lainya :

Kasus Kecelakaan Lalu Lintas/Kerja/Lainya

Tanggal : Jam : WIB

Tempat :
Yang dapat dihubungi : Hp :

II. ANAMNESIS SINGKAT

A. Keluhan Utama :
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
B. Riwayat Penyakit :
_______________________________________________________________________
_________________________________________________
III. ANAMNESIS SINGKAT
- Vital Sign :
- Tekanan Darah : ................ mmHg HR : ................ x/ menit
- Respirasi : ................ x/ menit Suhu : ................ °C
- Kesadaran : ________________________________________
- Tanda Penting Lainya : ________________________________________
IV. DIAGNOSA SEMENTARA :
V. TINDAKAN / PENGOBATAN :

VI. PASIEN AKAN DI Observasi Rawat Inap Dirujuk ke :

Pulang Tanggal : ...................... jam : .............. WIB

VII. PIHAK PUSKESMAS YANG BERTANGGUNG JAWAB

Petugas yang menerima Dokter Pemeriksa
 (..............................) (..............................)

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAWOLATO KECAMATAN BAWOLATO
Alamat : Jl Gunungsitoli-Teluk Dalam Km. 54-55 Kec. Bawolato
Email : puskesmasbawolato@gmail.com
Kode Pos : 22876

STATUS PASIEN : UMUM BPJS

PERJALANAN PENYAKIT
PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

Nama : Umur Jenis Kelamin Ruang/ No. TT No. Rekam Medis :

L/P

Dokter Yang Merawat : Diagnosa Tanggal Masuk Jam Masuk

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan/ Tindakan Nama / Tanda

/ Jam Yang disarankan Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAWOLATO KECAMATAN BAWOLATO
Alamat : Jl Gunungsitoli-Teluk Dalam Km. 54-55 Kec. Bawolato
Email : puskesmasbawolato@gmail.com
Kode Pos : 22876

STATUS PASIEN : UMUM BPJS

CATATAN PERAWAT / BIDAN

Nama : Umur Jenis Kelamin Ruang/ No. TT No. Rekam Medis :

L/P

Dokter Yang Merawat : Diagnosa Tanggal Masuk Jam Masuk

Tanggal CATATAN PERAWAT / BIDAN PARAF

/ Jam
 No. Rekam Medis
FAMILY FOLDER
UPT PUSKESMAS BAWOLATO
P 1201061201

Nama KK : ___________________ No KK : ___________________ Jaminan Kesehatan : __________________

Tgl. Lahir : ___________________ Alamat : ___________________ UMUM/BPJS/Lainya
Jenis Kelamin : ___________________ Pekerjaan : ___________________

NO Nama Anggota No. BPJS/KIS Hubungan Tgl Lahir L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Keluarga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.
 UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BAWOLATO NO RM :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS WILAYAH NO FILE ANGGOTA

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : ...................................... BPJS PBI APBN NO. KARTU BPJS
NAMA KK : ......................................
BPJS PBI APBD
LK/PR : ......................................
TGL LAHIR/UMUR : ...................................... BPJS NON PBI
AGAMA : ...................................... RIWAYAT ALERGI
UMUM
PEKERJAAN : ......................................
ALAMAT : ......................................
TELP/HP : ......................................
PENDIDIKAN : ......................................

TGL/ NAMA
SUBJEKTIF OBJEKTIIF ASSESMENT PLANNING
JAM PEMERIKSA/TT