No.

Rekam Medis
FAMILY FOLDER
UPTD PUSKESMAS BAWOLATO
P 1201061201

Nama KK : ___________________ No KK : ___________________ Jaminan Kesehatan : __________________

Tgl. Lahir : ___________________ Alamat : ___________________ UMUM/BPJS/Lainya
Jenis Kelamin : ___________________ Pekerjaan : ___________________

NO Nama Anggota No. BPJS/KIS Hubungan Tgl Lahir L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Keluarga
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BAWOLATO NO RM :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS WILAYAH NO FILE ANGGOTA

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : ...................................... BPJS PBI APBN NO. KARTU BPJS
NAMA KK : ......................................
BPJS PBI APBD
LK/PR : ......................................
TGL LAHIR/UMUR : ...................................... BPJS NON PBI
AGAMA : ...................................... RIWAYAT ALERGI
UMUM
PEKERJAAN : ......................................
ALAMAT : ......................................
TELP/HP : ......................................
PENDIDIKAN : ......................................

TGL/ NAMA
SUBJEKTIF OBJEKTIIF ASSESMENT PLANNING
JAM PEMERIKSA/TT