PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWOLATO
Alamat : Jl. Gunungsitoli – Teluk Dalam Km. 54 – 55
Kecamatan Bawolato Kode Pos 22876
Email : puskesmasbawolato@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS BAWOLATO

NOMOR : /SK/UKP-VIII/BWLT/VIII/2022

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

PUSKESMAS BAWOLATO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAWOLATO,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis di Puskesmas
Bawolato, maka perlu dilakukan pengembangan
pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas.
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan
laboratorium dan menjamin dapat berlangsungnya
pemeriksaan secara berkesinambungan, maka perlu
ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan di Puskesmas Bawolato.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Bawolato tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
dalam pemeriksaan di laboratorium Puskesmas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan

No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang
Laboratorium Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun
2009 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/
MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium

Dokumen Akreditasi Puskesmas Bawolato

 Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.657/MENKES/
PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman Penggunaan
Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya; 
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1501/
MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis Penyakit
Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangannya;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BAWOLATO KAB. NIAS TENTANG RENTANG NILAI
RUJUKAN DALAM PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

KESATU : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini

sepanjang mengenai teknis pelaksanaan akan
ditetapkan kemudian hari;

KEDUA : Segala masalah yang timbul sebagai akibat

dikeluarkannya surat keputusan Ini dibebankan
pada Puskesmas dan sumber dana yang sesuai;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila di kemudian
Hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bawolato
PadaTanggal : Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Bawolato

DOLOMANO TELAUMBANUA

Dokumen Akreditasi Puskesmas Bawolato

 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAWOLATO

NOMOR : /SK/UKP-VIII/BWLT/VIII/2022

TANGGAL :

TENTANG:RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Sahli Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl

Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl

Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l

MCV 75.0 – 100 fl

Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %

Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l

Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l

Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl

MCH 25.5 – 35.0 pg

MCHC 31.0 – 38.0

Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l

Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l

Lymfosit % 15.0 – 50.0 %

Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Kolesterol < 200 mg/dl

Dokumen Akreditasi Puskesmas Bawolato

Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl

Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl

Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SPUTUM DAN DUH TUBUH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

BTA Negatif

SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HIV Negatif

Plano test Negatif/Positif

Dokumen Akreditasi Puskesmas Bawolato