PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALU
Jl. Bangkok T alu Kecamatan Talamau
Kode Pos 26361, Tlp (0753)7465556, E-mail puskesmas_talu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TALU

NOMOR : 445 / /SK/ PKM-TALU/I/2017
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KEPALA UPT PUSKESMAS TALU

Menimbang: a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Talu, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas

b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan

menjamin mutu pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Talu,
maka perlu ditetapkan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Talu tentang
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium

Mengingat: a. UU nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Peraturan Menteri Kesehatan no. 657/MENKES/PER/VIII/2009

tentang pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik
dan Muatan Informasinya

c Peraturan Menteri Kesehatan no. 1501/MENKES/PER/X/2010

. tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah
dan Upaya Penanggulangannya

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas

e. Keputusan Menteri Kesehatan RI no 364/MENKES/SK/III/2003

tentang Laboratorium Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TALU TENTANG RENTANG

NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

KEDUA Menentukan batas rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Talu
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
Kepala Puskesmas Talu

Syahri Elva

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Talu

Nomor : 445 / /SK/ PKM-TALU/I/2019

Tanggal : 02 Januari 2017

 RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
*Hemoglobin : 6-12 thn : 11,5-15,5 gr/dl
Sahli
12-18 thn (pria) : 13,0-16,0 gr/dl
12-18 thn (wanita) : 12,0-16,0 gr/dl
18-49 thn (pria) : 13,5-17,5 gr/dl
18-49 thn (wanita) : 12,0-16,0 gr/dl
Wanita hamil : ≤ 11,0 gr/dl
*Protein : Negatif
*Tes kehamilan : Positif : terbentuk garis strip dua

negatif : tidak terbentuk garis strip

dua

KIMIA KLINIK
*Gula darah : 70 – 100mg/dl
puasa
*Gula darah 2 :
jam PP
*Gula darah : ≤ 200 mg/dl
sewaktu
*Total : ≤ 200 mg/dl
kolesterol
*Uric Acid : p.3 – 7,2mg/dl
w.2 – 6mg/dl
*Malaria
DDR : - Tidak ditemukan parasite malaria
- Ditemukan plasmodium sp.
BAKTERIOLOGI

*BTA (Sputum) : Sesuai standard IUATLD

KEPALA PUSKESMAS TALU

SYAHRI ELVA