PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jln. Raya Pengadegan-Rembang Rt.11/5, KM.9, Pengadegan,
Purbalingga, Jawa Tengah, 53393, Telp (0281) 6591070
e-mail : puskesmaspengadegan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS PENGADEGAN
Nomor : 440.1/039/SK/2019
TENTANG
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
PADA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium dan kepuasan pelanggan perlu ditetapkan
penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium kritis;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud maka perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Pengadegan.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 37 tahun 2012 tentang
penyelenggaraan laboratorium pusat kesehatan masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2013 tentang
cara penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas.
4. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan No.
440.1/020/SK/2019 tentang Pelayanan Laboratorium.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG
KRITIS PADA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Kesatu : Penetapan nilai ambang kritis pemeriksaan laboratorium
sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera
oleh petugas laboratorium kepada tenaga kesehatan yang
meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh.
Ketiga Hasil laboratorium yang kritis dicatat di dalam rekam medis oleh
dokter penanggungjawab atau petugas kesehatan yang meminta
pemeriksaan laboratorium.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan / penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pengadegan
pada tanggal : 2 Januari 2109

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN

WALUJO ISDIANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
PENGADEGAN
NOMOR : 440/1/039/SK/2019
TENTANG : PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG
KRITIS

NILAI AMBANG KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL NILAI KRITIS

1. Hemoglobin (Hb) Pria : 13,5 – 17,5 gr/dl < 5,0 gr/dl
Wanita : 12,0 –16,0 gr/dl > 20 gr/dl
2. Leukosit 4.000 – 11.000/mm³ ≥ 20.000/mm³
3. Trombosit 150.000 – 400.000/mm³ < 100.000
4. Malaria Negatif Positif
5. Glukosa darah 70 – 150 mg/dl ≥ 500 mg/dl
6. Asam urat Pria : 3,4 – 7,0 mg/dl > 10 mg/dl
Wanita : 2,7 – 5,7 gmg/dl
7. Kolesterol total 120 – 200 mg/dl ≥ 500 mg/dl
8. Trigliseride ≤ 150 mg/dl ≥ 500 mg/dl
9. Protein urine Negatif 2+
10. BTA Negatif 1+