PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBIK
Jl. Pasar Baru Desa Subik Kecamatan Abung Tengah Kode Pos 34584,
'085179689009

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

NOMOR : P.31201/ /SK/15-LU/2023

TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL LABORATORIUM PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS SUBIK

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan keselamatan pasien dan

memberikan pelayanan laboratorium yang baik, perlu
adanya Penetapan Rentang Nilai Normal Pemeriksaan
Laboratorium;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Subik tentang Penetapan Rentang Nilai Normal
Hasil Laboratorium;
Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang
Pelayanan Penunjang Klinik;
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 Tentang
Puskesmas ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 80/2016 tentang
penyelenggaraan pekerjaan asisten Tenaga Kesehatan.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS SUBIK

kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium di Puskesmas Subik sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.

kedua : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Subik.
ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : di Subik
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SUBIK

YENI ELIA PUTRI

TEMBUSAN
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
2. Arsip
LAMPIRAN : RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
NOMOR :
TANGGAL :

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Rentang Nilai Rujukan

1 Hematologi

Hemoglobin L : 13-18g/dl P : 12-16 g/dl

2 Urinalisa
Pemeriksaan Kehamilan (PP Positif-Negatif
Test)

3 KIMIA KLINIK

Glukosa <100 mg/dl

 Gula darah Puasa
 Gula darah sewaktu <140 mg/dl
Asam Urat L : 3,4-7,0 P : 2,4-6,0 mg/dl
Kolestrol
<200 mg/dl
4 MIKROBIOLOGI

Mycrobacterium TB Negatif

5 IMUNOLOGI

Golongan Darah A/B/C/O

Hbs Ag
Non Reaktif
HIV
Syfilis Non reaktif
Non reaktif

Kepala Puskesmas Subik

Kecamatan Abung Tengah

YENI ELIA PUTRI