PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT
Alamat : Jl. Merdeka No. 66 Kel.Tanjung Langkat Kec.Salapian
E-mail: ptanjunglangkat@gmail.com
Website : https://pkm-tanjunglangkat.langkat.go.id/

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT

NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT

Menimbang : a. Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dilakukan

menggunakan peralatan dan prosedur yang telah terstandar, perlu
ditetapkan rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan.
b. Bahwa rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai nilai yang telah ditetapkan dan perlu dievaluasi
dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan tentang rentang nilai rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Tanjung Langkat;

Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang
Pelayanan Penunjang Klinik
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kesatu : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir

Kedua : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan
uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian ;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Langkat

pada tanggal :
KPT PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT,

ELVINA GINTING
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT
Jalan Merdeka No.66 Kel. Tanjung Langkat Kec. Salapian
E-mail : ptanjunglangkat@gmail.com
Website : https://pkm-tanjunglangkat.langkatkab.go.id/

LAMPIRAN : 1 HALAMAN

PERIHAL : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT

NO PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

1 HEMATOLOGI
 Hb 14 – 18 gr/dL (
12 – 16 gr/dL
 Golongan Darah
 Malaria
2 KIMIA KLINIK
 Gula Darah Random 70 – 130 mg/dL
 Gula Darah Puasa < 100 mg/dL
 Gula 2 jam pp < 180 mg/dL
 Asam Urat 2 – 7,5 mg/dL (
2 – 6,5 mg/dL (
 Kolesterol < 20 mg/dL
3 URINALISA
 Protein Urin Negatif
 Glukosa Urin Negatif
 Tes Kehamilan Negatif
4 MIKROBIOLOGI
 Sputum Negatif
5 IMUNOLOGI
 HIV Negatif
LAIN-LAIN



KUPT PUSKESMAS TANJUNG LANGKAT,

ELVINA GINTING