SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS) KESEHATAN

NO. SURAT JAMINAN :

PUSKESMAS :

DIBERIKAN KEPADA :

NAMA :

UMUR :

NO. TELFON PASIEN/PESERTA :

JENIS KEPERSETAAN : PBI / NON PBI

FORMULIR
NO KARTU PESERTA PERNYATAAN
: PESERTA

JENIS PELAYANAN : RITP / PERSALINAN / DARAH

SayaJAMINAN BERLAKU
yang bertanda SEJAKdibawah
tangan TANGGAL ini : :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK :
MENGETAHUI,
Nomor Telpon :
KEPALA PUSKESMAS TAGOLU PEMBERI JAMINAN

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan

ini menyatakan :

RUDY SOETIMAN,
Kesediaan SKM ( Rekam Medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh
atas data medis
..
dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya.
NIP. 19700725 199403 1 007

Tagolu,
.20..

Yang
Membuat Pernyataan

(.)
SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP
Tang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Jabatan :

Nip :

Menerangkan bahwa,

Nama :

Umur :

Keluhan :

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di Puskesmas, untuk

mendapatkan pelayanan RITP / Darah / Persalinan.

Tagolu,
..20..

DOKTER YANG MERAWAT

NO. MEDICAL RECORD :

TANGGAL MASUK PUSKESMAS :

TANGGAL KELUAR PUSKESMAS :

DIAGNOSA :

KEADAAN KELUAR :

JUMLAH HARI DIRAWAT :

TARIF PER HARI : Rp. 150.000

TOTAL TARIF :

MENGETAHUI,

DOKTER YANG MERAWAT

PENERIMA PELAYANAN

.
..

NIP.