PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS

Kepada Yth.
Direktur RSUD Bangil
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Usia :
Agama :
Alamat :

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri *)

Dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
yang telah merawat, untuk memberi keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang
rahasia kesehatan/ penyakit selama dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Bangil:
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Untuk keperluan :
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia medis tersebut dan
saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah Bangil di
kemudian hari.
Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
Pasuruan, ...., ............, 20....
Hormat saya,

(materai 6000)

(................................................)
Nama dan tanda tangan
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KUASA
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor telepon :
Hubungan :

Untuk mendapatkan informasi medis dari RSUD Bangil atas nama Saya Sendiri/ Istri/ Suami/
Anak/ Orangtua*) yang bernama : .................................................**) dengan nomor rekam
medis : .....................***) yang dipergunakan untuk keperluan ...................................................

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia medis tersebut dan
saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah Bangil di
kemudian hari

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, ...... ,......., 20....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(materai 6000)

( .........................................) ( .........................................)
Nama dan tandatangan Nama dan tandatangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi nama pasien yang diminta informasi medisnya
***) Diisi nomor rekam medis pasien yang diminta informasi medisnya