PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

NOMOR: 045/....../XLI/34/2016
Pada
hari
ini .....................................................................................................................
(00-00-0000), bertempat di RSUD. Dr. Ibnu sutowo Baturaja, kami yang
bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan SK pemusnahan arsip Rekam
Medis

Telah melaksanakan pemusnahan arsip dengan cara dibakar dengan

incenerator dan dibakar secara langsung, sebagaimana tercantum pada
daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berita acara
pemusnahan ini.
Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa
arsip tersebut telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat
dikenal lagi baik isi maupun bentuknya.
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangka 3 (tiga)
dengan pembagian sebagai berikut:
-

Lembar ke 1 RSUD. Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA

Lembar ke 2 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
Lembar ke 3 PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Mengetahui/Menyetujui
DIREKTUR,

1. Ketua
Yuslim Sudarsono, SKM

.........................

Dr. RYNNA DIANA. R

NIP. 198208122010012007
.........................

2. Sekretaris
Ira Ariyanti, SKM

SAKSI-SAKSI
1. Sekretaris Daerah Kab OKU
H. Marwan Sobrie, SE, MM
Nip. 195712091988031001
....................
....
2. Asisten III Kab OKU
Dr. Drs. Achmad Tarmizi, SE, MT, M.Si
Nip. 196606091995121001
....................
....
3. Ka. Kantor Perpustakaaan dan Pengarsipan
Kab. OKU
Drs. Sahrial Abdullah
Nip. 195901241986031012
....................
....
4. Ka. Urusan Rekam Medik
Yenni Septiriani, SKM
Nip. 198009272006042007
....................
....
5. PJ Pengolahan Limbah Rumah Sakit
Irmawati, AMKL
Nip. 198711282011012011
....................
....
6. Ketua IT dan Sim Rumah Sakit
Muhtadin, ST
Nip. 198102232008011001
....................
....

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com

SUSUNAN TIM
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A. Penanggung jawab
: Direktur (Dr. Rynna Diana. R)
B. Ketua
: Kabag Tata Usaha (Yuslim Sudarsono, SKM)
C. Sekretaris
: Kaur Rekam Medik (Ira Ariyanti, SKM)
D. Pelaksana:
1. Ujang
2. Robi
3. Pujianto
4. Dwi Kusumah
5.
E. Saksi-saksi :
1. Kasubbag Keuangan
: Miadin
2. Kasubbag Umum dan Kepegawaian
: Feranita, S.Sos
3. Ketua Komite Medik
: Dr. H. Abdul Rahman
4. Ketua Komite Kepegawaian
: Ns. Hadi Sukanto, S.Kep,MPH
5. Kabid Bina Yan Medik
: Dr. Yesiliana Joefen
6. Kabid Bina Yan Keperawatan
: Dedy Wijaya, SKM. MKes

Baturaja, Januari 2016

DIREKTUR,

Dr. RYNNA DIANA. R

NIP. 198208122010012007

TIME SCHEDULE
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN
RSUD DR. H. IBNU SUTOWO BATURAJA

N
O

KEGIATAN
Pemilihan Berkas Rekam
Medis
Resume akhir (RM.8)
Laporan operasi
Catatan bayi
Catatan kematian
Pemusnahan Tahap I
Pemilihan Berkas Rekam
Medis
Resume akhir (RM.8)
Laporan operasi
Catatan bayi
Catatan kematian
Pemusnahan Tahap II
Pemilihan Berkas Rekam
Medis
Resume akhir (RM.8)
Laporan operasi
Catatan bayi
Catatan kematian
Pemusnahan Tahap III

................., TANGGAL

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com

DAFTAR PERTELAAN
REKAM MEDIS INAKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN RAWAT
INAP
DAN RAWAT JALAN

NO

1
2
3
4
5
6
7
8

NOMOR RM
00-06-13
s/d
06-99
00-07-00
s/d
07-99
00-08-00
s/d
08-99
00-09-00
s/d
09-....
00-09-....
s/d
09-99
00-10-00
s/d
10-99
00-11-00
s/d
11-99
00-12-00
s/d
12-....
JUMLAH

TAHUN
0000000000000000-

JANGKA
WAKTU
PENYIMPAN
AN

JUMLAH

JANGKA
WAKTU
PENYIMPAN
AN

JUMLAH

2009
2009
2009
2009
2010
2010
2010
2010

NO

NOMOR RM

TAHUN

00-06-13 s/d 00-06-99

2009

00-07-00 s/d 00-07-99

2009

00-08-00 s/d 00-08-99

2009

00-09-00 s/d 00-09-....

2009

00-09-.... s/d 00-09-99

2010

00-10-00 s/d 00-10-99

2010

00-11-00 s/d 00-11-99

2010

00-12-00 s/d 00-12-....

2010

JUMLAH

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com

HONOR / INSENTIF PELAKSANA PEMUSNAHAN

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA

NO

NAMA

HONOR

UJANG

Rp.

ROBI

Rp.

PUJIANTO

Rp.

DWI KUSUMAH

Rp.

Rp.
JUMLAH

TANDA TANGAN
1 .....................
2.....................
3......................
4.....................
5.......................

Rp.
Baturaja...........2016
Bendahara

PPTK
Jamsoskes

YUSRIMA, SKM
NIP. 196404201988032006
196909081993032007

ARSI YUSWATI, SE
NIP.

Mengetahi
Direktur/Pengguna Anggaran

Dr. RYNNA DIANA. R

NIP. 198208122010012007