PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU

Jalan. A. Yani No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsud_plr@hotmail.com

BERITA ACARA PERUBAHAN FORM REKAM MEDIS

Nomor : ……./RM/RSUD-PLR/……./2017

Pada hari ini Senin Tanggal 15 Bulan Maret Tahun 2017, atas kesepakatan Tim Pokja AP dan Instalasi
Gizi serta hasil analisa dari Komite Rekam Medis dan Ka.Sie. SIMRS, maka perlu adanya perubahan
atau penggabungan form. Rekam medis Assesmen Awal Perawat Rawat Inap Anak dengan
Skrining Gizi Anak dan Assesmen Awal Perawat Rawat Inap Dewasa dengan Skrining Gizi Dewasa.

Adapun pertimbangan penggabungan form ini :

1. Setelah hasil analisa bahwa skrining gizi dibuat secara lembar terpisah (tersendiri), sering
terabaikan dan jarang lengkap pengisiannya.
2. Untuk lebih meminimalisir jumlah format yang ada, sehingga lebih efektif dalam pengisiannya
bila digabungkan dengan form lain.
3. Efesien dalam segi biaya

Hasil dari perubahan /penggabungan form rekam medis assesmen awal perawat rawat inap anak
dengan skrining gizi anak dan assesmen awal perawat rawat inap dewasa dengan skrining gizi
dewasa terlampir

Demikian berita acara perubahan form rekam medis ini , semoga bermanfaat.

Palabuhanratu, 13 Maret 2017

Mengetahui, Ka. Sie. SIM RS
Ketua Komite Rekam Medis

Dr. Adha Prawitasari Yanti Susanti, SKM, M.MKes

NIP : 198608142014122002 NIP : 19690626 199503 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
BLUD RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU
Jalan. A. Yani No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsud_plr@hotmail.com

BERITA ACARA PERUBAHAN FORM REKAM MEDIS

Nomor : ……./RM/RSUD-PLR/……./2017

Pada hari ini Senin Tanggal 15 Bulan Maret Tahun 2017, atas kesepakatan Tim Pokja AP dan Instalasi
Gizi serta hasil analisa dari Komite Rekam Medis dan Ka.Sie. SIMRS, maka perlu adanya perubahan,
penambahan dan penggabungan form. Assesmen IGD Anak dengan Rekonsiliasin Penggunaan
Obat Pasien Bawa Sendiri dan Assesmen IGD Dewasa dengan Rekonsiliasin Penggunaan Obat
Pasien Bawa Sendiri.

Adapun pertimbangan penggabungan form ini :

1. Setelah hasil analisa bahwa Format Rekonsiliasi Penggunaan Obat Pasien Bawa Sendiri dibuat
secara lembar terpisah (tersendiri), sering terabaikan dan jarang lengkap pengisiannya.
2. Untuk lebih meminimalisir jumlah format yang ada, sehingga lebih efektif dalam pengisiannya
bila digabungkan dengan form lain.
3. Efesien dalam segi biaya

Hasil dari perubahan, penggabungan dan penambahan form rekam medis assesmen IGD anak dan
assesmen IGD dewasa dengan Formulir Rekonsiliasi Penggunaan Obat Pasien Bawa Sendiri terlampir.

Demikian berita acara perubahan form rekam medis ini , semoga bermanfaat.

Palabuhanratu, 13 Maret 2017

Mengetahui, Ka. Sie. SIM RS
Ketua Komite Rekam Medis

Dr. Adha Prawitasari Yanti Susanti, SKM, M.MKes

NIP : 198608142014122002 NIP : 19690626 199503 2 007