LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

NAMA PASIEN :
NO KARTU :
NO RM :
NO SEP :
TANGGAL PELAYANAN :

HAL-HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI:

HASIL KONFIRMASI**:

**DPJP/Komite Medik Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah telah benar dan sesuai dengan kondisi
dan resume medis pasien, pelayanan medis sesuai standar yang berlaku, prosedur dan kaidah koding
sesuai dengan aturan yang telah ditentukan, segala sesuatu yang berkaitan dengan pengajuan kode input
INACBG (baik diagnosis dan tindakan atau prosedur pada pasien) merupakan tanggung jawab penuh
DPJP/Komdik/yang bertanggung jawab menandatangani dan menyetujui lembar konfirmasi ini.

Tanjung Enim, .........................2018

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN DPJP/Komite Medik

(_______________________) (_______________________)