PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS MATTIROBULU
: Alamat Jln. Poros Barugae– Jampue No.1 Telp. (0421) 923025
Kecamatan Mattirobulu 91271
`
SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
Nomor : 445/ /STBW-MB/ /20

Menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................/ Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Pemeriksaan Fisik : Tinggi Badan : ......... cm

Berat Badan : ...........kg
Tajam Penglihatan tanpa/dengan kacamata:
Kanan (OD) : ...........
Kiri (OS) : ............
Tes Penglihatan Warna : NORMAL /BUTA WARNA

Surat Keterangan dokter ini diberikan untuk keperluan.................................................................

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barugae, 20
Dokter Pemeriksa,

________________________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS MATTIROBULU
: Alamat Jln. Poros Barugae– Jampue No.1 Telp. (0421) 923025
Kecamatan Mattirobulu 91271
`
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /SKT/ /20

1. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................/ Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
No. KTP/SIM : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan bahwa dari pemeriksaan Laboratorium

dengan metode RAPID TEST R1 yang dilaksanakan pada tanggal .......................... di
Puskemas Mattirobulu Kab. Pinrang.

*HASIL TES ANTI HIV : REAKTIF / NON REAKTIF*

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diperginakan sebagaimana mestinya:

Barugae, 20
Dokter Pemeriksa,

________________________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS MATTIROBULU
: Alamat Jln. Poros Barugae– Jampue No.1 Telp. (0421) 923025
Kecamatan Mattirobulu 91271
`

Barugae, 14 Desember 2020

Kepada Yth.
Nomor : 445/ /TU-MB/XII/2020 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang
Lamp. :- Di,-
Perihal : Permintaan logistik HIV Pinrang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya pemeriksaan dan pengobatan Pasien HIV/AIDS
di BLUD Puskesmas Mattirobulu Kab. Pinrang, kami mohon bantuan Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pinrang untuk memberikan logistik yang kami butuhkan dengan item sebagai berikut;

Daftar Perminataan BLUD Puskesmas Mattirobulu Kab. Pinrang

No Nama Jumlah Stok Kebutuhan
EXP
. Obat/Strip Pasien Puskesmas 6 Bulan 12 Bulan
1. R2 1 Dos
2. R3 1 Dos

Demikian perminataan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

An. Kepala BLUD Puskesmas Mattirobulu

Pengelola Program HIV/AIDS

Rahima Yanto, S.ST

NIP. 19760812 200312 2 008