Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Chjg3Ubx

    Diunggah oleh

    Aswad Mcai
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    01e29699-52fe-434f-b294-c2f7b2e9a6b0

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Chjg3Ubx

    Diunggah oleh

    Aswad Mcai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-CHJG3UBX

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 15-11-2021
    No. Tiket : P-CHJG3UBX
    NIK : 7315031205070001
    Nama Sasaran : AZRIEL PRATAMA ANUGRAH
    Tanggal Lahir : 12-05-2007
    Faskes : MATTIRO BULU - 18150101
    Alamat : LINGK. KARANGANG
    No. Handphone : 085342528937
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : REMAJA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Aswad AZRIEL PRATAMA ANUGRAH

    15/11/2021 22:40:06 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai