Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 430/ /PKM-BTP
Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama
: ..............................................................................................................
Umur
: ..............................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan yang tersebut namanya diatas dalam keadaan
Sehat / Sakit .
Surat Keterangan ini diperlukan

untuk .............................................................................................................................

.......................................................................................................................................
.........................................................................
Batupanga, .......................................
2016
Dokter Puskesmas Perawatan
Batupanga

dr. SURYANI
Nip : 19850219 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 430/ /PKM-BTP
Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama
: ..............................................................................................................
Umur
: ..............................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan yang tersebut namanya diatas dalam keadaan
Sehat / Sakit .
Surat Keterangan ini diperlukan

untuk .............................................................................................................................

...

.......................................................................................................................................
...........................................................................
Batupanga, .......................................
2016
Dokter Puskesmas Perawatan
Batupanga

dr. SURYANI
Nip : 19850219 201412 2 001

Anda mungkin juga menyukai